D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

URINARY INCONTINENCE IN WOMEN AND PHYSICAL THERAPHY Tuba CAN GÜLER* & NesrinYAĞCI* *Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Denizli ABSTRACT Urinay incontinence is one of the most common health problems seen in women of nearly all ages and affects a wide aspect of daily life, including the social, psychological, occupational, domestic, physical, and sexual lives of women. The problem is widespread and afflicts an estimated 13 million adults in the United States alone. Approximately 85 percent of those afflicted are women There is no data about overall prevalence of female UI from Turkey.There are many ways to treatment of incontinence eg. Physical therapy, behaviroul modifications, pharmaceutical intervention and surgical treatment. As physical therapies, particularly pelvic floor muscle exercises with or without biofeedback and electrical stimulation are the mainstay of conservative management for the treatment and prevention of urinary incontinence.

Key Words: Urinary incontinence, physical theraphy

KADIN ÜRİNER İNKONTİNANSI VE FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI ÖZET Üriner inkontinans, tüm yaş grubu kadınlarda yaygın olarak görülen ve sosyal, psikolojik, fiziksel, cinsel aktivielerini ve yaşam kalitesini etkileyen bir sağlık problemidir. Bu problem sadece Amerikada 13 milyon kişide görülmekte ve bunların %85’ini kadın oluşturmaktadır. Ülkemizde ise üriner inkontinans prevelansı hakkında kesin bir bilgi yoktur. Fizyoterapi, davranış tedavisi, ilaç ve cerrahi tedavi gibi birçok yöntem üriner inkontinans tedavisinde kullanılmaktadır. Fizyoterapide özellikle, pelvik taban kas egzersizi, biofeedback ve elektriksel stimulasyon üriner inkontinansın önlenmesinde ve tedavisinde temel olan konservatif yöntemlerdir.

Anahtar Kelimeler: Kadın Üriner İnkontinansı, Fizyoterapi

GİRİŞ Pelvik taban; miksiyon, defekasyon, koitus ve doğum gibi önemli yaşamsal fonksiyonlarda görevlidir. Bu fonksiyonlar kemik dokusu, bağ dokusu ve kas dokusundan oluşan normal anatomik yapıların varlığı ve bunların innervasyonunu sağlayan santral ve periferik sistemin sağlıklı çalışması ile mümkündür(1,2,3,4). 205

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

PELVİK TABAN Kranial yönden bakıldığında ön tarafta symphysis pubis, arka tarafta sakrum ve yan taraflarda spina ischiadikalarla sınırlanan eşkenar dörtgen şeklinde yapıdır.(5). Pelvik tabanın temel fonksiyonu tüm pelvis içinde pelvik organ prolapsunu önlemek ve intraabdominal basıncın arttığı durumlar sırasında abdomina pelvik kavitenin rahatlığını devam ettirmektir. Pelvik taban anatomisi pasif ve aktif destek sağlayan yapılar olarak incelenebilir(6,7). Pelvik taban anatomisinde pasif desteği sağlayan yapılar kemik pelvis ve bağ dokusudur. Pelvik taban anatomisinde aktif desteği sağlayan yapılar levator ani kası (m. iliococcygeus, m.pubococcygeus, m. puborektalis) ve sinirlerdir. Bu kaslar, intrapelvik organlara hamak görevi yaparak, intraabdominal basınç artışları sırasında mesane boynunun yüksek retropubik pozisyonda kalmasını sağlar ve böylece stabilizasyonu skorumuş olur(8,9). Mesane ve üretranın pelvik destek yapılarının zayıflaması, mesane boynu ve üretranın proksimal kısmının aşağı ve geriye doğru yer değiştirmesine neden olur. Böylece intrabdominal basıncın çok az kısmı üretrayı etkilerken, büyük bir kısmı mesaneyi etkiler. Üretra basıncının mesane basıncını geçtiği durumlarda idrar kaçırma meydana gelir. ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ Alt üriner sistem lokal innervasyonu temel olarak parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi ile periferik somatik motor ve duyu sistemleriyle olmaktadır(10,11). Sempatik sinir sistemi: Th1o-L2 segmentlerindeki gri cevherin intermediolateral kolonundaki hücrelerinden orijin alır. Spinal korda yakın olarak yerleşmiş lomber paravertebral sempatik ganglionda sinaps yaptıktan sonra hipogastrik sinir yoluyla mesane ve üretradaki reseptörlerle sinaps yapar. Sempatik sinir sisteme ait nörotransmitter (noradrenalin), alfa ve beta olmak üzere iki tip reseptör üzerine etki eder. Alfa adrenarjik reseptörleri, üretra ve mesane tabanı düz kaslarında kontraksiyon yapar. Mesanenin dolumu sağlanır. Beta adrenarjik reseptörler ise mesanenin dolumu sırasında detrusor kasında relaksasyona neden olur. Mesane beta adrenarjik, üretra ise alfa adrenarjik organdır(2,11). Parasempatik Sinir Sistemi: S2-4 segmentlerindeki kolumna intermediomedialisten çıkar ve pelvik sinir ile mesaneye gelir, mesane duvarında sinaps yapar. Buradan çıkan postganglionik lifler detrusor kasına ulaşır. Parasempatik sistem mesanenin motor kontrolünü sağlar. Parasempatik sinirlerin stimülasyonu ile sinir uçlarından asetil kolin salgılanır ve mesanedeki kolinerjik reseptörler uyarılır. Bu uyarılma ile detrusor kas kasılır, internal sfinkter gevşer ve mesanenin boşaltım fonksiyonu gerçekleşir. İnternal sfinkterin gevşemesi parasempatik stimülasyonun norepinefrin salınımını inhibe etmesiyle oluşur( 2,11).

206

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

Somatik Sinir Sistemi: Eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının bir kısmı sakral spinal segmentlerden çoğu N. Pudentalis yoluyla gelen somatik sinir lifleriyle innerve olur. Somatik uyarı, üretra çevresindeki çizgili kaslar dahil pelvik taban kaslarında tonusu korumaya çalışır. KONTİNANS MEKANİZMASI Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi kontrolü, mesane duvarı, detrusor kas ve bağ doku gibi anatomik yapıların normal olması gerekir. Birçok nöral refleksin etkileşmesine bağlı kompleks süreçte bu yapıların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan depolama ve boşaltım aşamasında aksamalara neden olur(3). Dolum fazı Mesane dolumu sırasında mesane boynu ve proksimal üretra düz kasındaki alfa adrenerjik reseptörlerin refleks uyarılmasıyla çıkış rezistansı artar. Artan efferent somatik aktiviteyle çizgili eksternal sfinkter uyarılır. Ürogenital sfinkterin proksimal intramural kısmı, pelvik pleksus yoluyla pelvik sinirin somatik kısmı tarafından innerve edilir. Distal ürogenital sfinkter ise pudendal sinir tarafından innerve edilir. Dolum devam ettikçe belli bir mesane duvarı gerginliğinde işeme isteği oluşur. Mesane duvarındaki mekanoreseptörler aktive olur ve uyarı afferent parasempatik sinirlerle spinal kordun S2-S4 seviyesine ulaşır, uygun zaman ve yer bulana kadar idrar tutulmaya çalışılır(12). İşeme Fazı; Mesane içinde 300-400 ml idrar biriktiğinde intravesikal basınç artmıştır. Bu durum idrar yapma hissini uyarır ve volanter işeme başlatılır. Öncelikle pelvik taban ve üretra çizgili kaslar gevşer, üretral basınç azaltılır. Sonra detrusor kas kontrakte olur ve mesane içi basınç artar. Detrusor ile birlikte üretral düz kaslarda kontrakte olur ve üretranın genişlemesi sağlanır. Mesane boynu ve proksimal üretra huni şeklini alarak aşağı iner ve idrar akışı kolaylaşır. Mesane üretra aksına doğru eğilir, üretravesikal açı düzleşir ve idrar akışı başlar. İşeme fazı sonlandığında pelvik taban ve üretral çizgili kaslar kontrakte olur. Mesane boynu symphysise doğru yükselir. Üretral basınç artar. Refleks olarak β adrenerjik sempatik reseptörler detrusor kasını gevşetir. Siklus yeniden başa döner. KADIN ÜRİNER İNKONTİNANSIN EPİDEMİYOLOJİSİ ve RİSK FAKTÖRLERİ Üriner inkontinans kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir. Üriner inkontinans’ın kadın/ erkek görülme oranı 60 yaş altında 4/1, 60 yaş ve üzeri için 2/1olduğu belirtilmektedir. Amerikada 10-12 milyon yetişkin insanda üriner inkontinans problemi olduğu saptanmıştır(13,14). Prevalans yaşla birlikte artar. Bu nedenle birçok kadın üriner inkontinansı bir hastalık olarak değil, yaşlılığın doğal bir parçası olarak kabul eder(3,4). Yaşlanmayla birlikte mesane kapasitesinde, idrar akım hızında ve idrar yapmayı erteleme yeteneğinde azalma olur. Nörolojik, ürolojik, renal problemler, azalmış mobilite, ilaç kullanımı, östrojen eksikliği, diabet ve üriner enfeksiyon gibi durumlar da Üİ gelişimine zemin hazırlar. Stres inkontinans (SÜİ) 65 yaş altında daha sık iken, mikst inkontinans ve urgency 65 yaş üzerinde daha sık saptanmıştır.

207

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

Genital prolapsus, enterosel ve stres inkontinans Çinlilerde, Eskimo ve siyah ırkta nadirdir. Çinli kadavralarda yapılan çalışmalarda, levator ani kas demetlerinin daha kalın olduğu ve arkus tendineus üzerinde daha laterale uzandığı saptanmıştır(15,16,17). Üriner inkontinans gelişiminde gebelik, doğum, parite, doğum şekli, çoğul gebelik ve iri bebek doğumu gibi çok sayıda obstetrik risk faktörü vardır. Bu faktörlerin üriner inkontinansı artırdığına dair araştırma sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda, vaginal doğumu takiben sinir hasarı ve pelvik taban kaslarda güç kaybı-zedelenme geliştiği, postpartum dönemde kas fibrillerinde değişiklik olduğu saptanmıştır(18,19,20,21). Sinir hasarının forseps kullanımı, vakumla çekme veya fazla doğum ağırlığı nedeniyle pudental sinir hasarına neden olduğu bulunmuştur(21,22,23). Yapılan çalışmalarda sezeryanla doğum yapan kadınlarda benzer hasarların görülmediği ve normal doğum yapanlara göre daha güçlü pelvik taban kaslarına (PTK) sahip oldukları belirlenmiş, üriner inkontinans insidansının daha düşük olduğu saptanmıştır(3,17,21). İntrabdominal basıncın kronik olarak artışına neden olan her durum üriner inkontinansın gelişimi veya artışı için risk faktörü oluşturmaktadır(17). Obesite, kronik konstipasyon ve sigara kullanmanın SUİ için predispozan faktörler olduğu ileri sürülmektedir(14,24). Histerektomi sırasında oluşan kas ve fasya hasarları, pelvik sinir ve pelvik destek yapısı yaralanmaları, vaginanın kısaltılması, trigonel yerleşimli mesane destek yapılarının çıkarılması ve cerrahi menopoz ya da östrojen eksikliği sonucu üriner inkontinans gelişebilmektedir(25,26,27). Sistosel, rektosel, genital prolapsusu olan hastalarda öksürme, hapşurma ve gülme gibi karın içi basıncın yükseldiği durumlarda idrar kaçırma görülmektedir(3,17,29). Abdominal tümörler, invazif mesane kanseri için uygulanan radyoterapi sonrası ve spinal kord yaralanmasına, MS ve diabetik nöropati gibi hastalıklar sonucu da inkontinans görülmektedir(28,29). KADIN ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ Detrusor İnstabilitesi (DI): Sistometrinin dolma fazında hastanın inhibe etmek istemesine karşın spontan veya provokasyonla kontraksiyonlar gösteren mesane ya da detrusor instabilitesi olarak adlandırılır. (1,3,4). Stres Üriner İnkontinans Detrusor aktivitesi olmaksızın öksürme , gülme gibi intrabdominal basıncın arttığı fizik aktiviteler sırasında intravesikal basıncın maksimum üretral basıncı aşması sonucu gelişen istemsiz idrar kaçırma olayıdır(1,2,4). Miks Tip İnkontinans

208

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

Stres ve urge inkontinans semptomlarının bir arada görüldüğü inkontinans şekli olarak tanımlanır(4). Stres ya da urge inkontinans belirtileri diğerine oranla daha rahatsız edici düzeyde olabilir. Miks tip inkontinans geriatrik populasyonda daha sık görülmektedir(4,5). Fonksiyonel Tip İnkontinans Alt üriner sistem dışındaki faktörlere bağlı gelişen üriner inkontinans şeklidir. Çoğunlukla fiziksel ya da kognitif fonksiyonlardaki bozukluğa ya da depresyon, bağımlılık hissi gibi psikiyatrik sorunlar sonucunda oluşur(4,5). İNKONTİNANSLI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hasta öyküsü: Anamnezde demografik bilgiler ile üriner inkontinans şikayetinin başlangıcı, şiddeti ve yaşam şekline olan etkisinin neler olduğu araştırılır. Üriner inkontinans patofizyolojisinde rol oynayabilecek genito-uriner faktörlerin belirlenmesi amacıyla ayrıntılı olarak obstetrik, jinekolojik ve ürolojik hikaye alınır. Ayrıca genitouriner sistem dışı etkenlere yönelik olarak genel sağlık durumu, geçirdiği operasyonlar, medikal ve nörolojik hastalıklar ile kullandığı ilaçlar hakkında bilgi edinilmesi gerekir(3,30). Medikal özgeçmişte, karın içi basınç artışına yol açan KOAH, kronik konstipasyon, obesite; aşırı diüreze yol açan DM, DI, kalp yetmezliği; sinir sistemi fonksiyon bozukluğu ile seyreden serebrovaskuler hastalık, parkinson, disk hernisi, multipl skleroz gibi hastalıklar aranır. İnkontinansı Değerlendirmeye Yardımcı Sorular 1.Öksürdüğünüzde, hapşırdığınızda veya güldüğünüzde idrar kaçırır mısınız? 2.Tuvalete yetişemezseniz idrar kaçırıcağınızı düşündüğünüz kuvvetli işeme hissi hiç oldu mu? 3. Eğer evetse hiç tuvalete yetişemeden idrar kaçırdınız mı? 4. Gün içerisinde kaç kez idrar yaparsınız? 5. Yattıktan sonra gece kaç kez idrar yaparsınız? 6.Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında hiç idrar kaçırır mısınız? 7. İdrar kaçırma nedeniyle ped kullanma ihtiyacı duyunuz mu? 8. Ne sıklıkla idrar kaçırırsınız? 9. Hiç mesane, idrar yolu veya böbrek enfeksiyonu geçirdiniz mi? 10. İdrar yaparken ağrı duyar mısınız? İdrar Günlüğü: Hasta 1-7 günlük bir dönemde aldığı-çıkarttığı sıvı miktarını ve frekansını bir gün boyunca kaydeder. Ayrıca aldığı sıvının cinsini, inkontinans epizotlarını, işeme sıklığını ve idrar kaçırdığı andaki aktivitesini de saatleri ile birlikte kaydeder. Hastadan alınan bu günlük ile idrar volümü, işeme sıklığı, ne sıklıkta inkontinansın olduğu ve üriner inkontinansı artıran ve azaltan durumların ne olduğuna yönelik bilgiler elde edilir(31). Fizik Muayene: Hastaların genel sağlık durumu ve alt üriner disfonksiyonuna neden olabilecek nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunların belirlenmesi yönünden araştırılmasıdır. Nörolojik muayenede refleksler (anal ve bulbokavernoz refleks), duyu ve kasların motor gücü araştırılır. Vajinal muayene ve rektal tuşe ile anal sfinkterin ve pubokoksigeal kasın tonusu, perineal ve perianal bölgenin duyu fonksiyonu

209

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

değerlendirilmelidir. Hastaların genel aktivitelerine ve mobilitelerine engel olabilecek kasiskelet sistemine ait sorunlar incelenir(1,4,5). TANIYA YARDIMCI ÖZEL TESTLER 1. İdrar Tetkiki ve İdrar Kültürü 2. Stres Testi 3. Ped Testi belli bir zaman diliminde kaybedilen idrar miktarını objektif olarak gösterir. Hasta mesanesini boşaltır, ped uygulanan hasta l it su içer. 30 dk istirahat eder veya oturur, 15 dk yürür, merdiven çıkar. 45 dk sonra 10 kez oturur, kalkar, 10 kez öksürür, l dk koşar, yerden cisim alır, 60. dakikada ped alınır. Pedler tartılır, son ağırlıktan ilk ağırlık çıkarılır. Sonuç 2 gramın altında ise kuru, 2-10 gr hafif veya orta derece, 10-50 gr ağır kayıp, 50 gramdan fazla ise çok ağır kayıp söz konusudur(3,4,5,7) 4. Stop Testi 5. Q tip Testi 6. Digital palpasyon ile pelvik taban kas gücünün değerlendirilmesi:Pelvik taban kas gücünün manuel olarak subjektif değerlendirildiği bir yöntemdir. Hasta litotomi pozisyonunda testi yapan kişi iki parmağını vaginaya yerleştirir, hastadan idrar ve gaz çıkşını durdururcasına PTK’nı kasması istenir. Testin puanlanmasında Grade 0; Kontraksiyon yok, Grade 1; kontraksiyon minimal, 1 sn’nin altında parmakları tutabilme, Grade 2; kontraksiyon zayıf, parmaklarda elevasyon yok ve 1-3 sn tutabilme, Grade3; kontraksiyonla terapistin parmakları posterior vaginal duvara kadar eleve edilir, minimal basınç ve 4-6 sn tutabilir, Grade 4; terapistin parmakları posterio vaginal duvara eleve olur, parmaklar üzerinde daha yoğun basınç hissi ve 7-9 sn tutabilme, Grade 5; 9 sn süren güçlü bir kontraksiyon ve terapistin parmağına karşı büyük bir direnç olur(32). 7. Perineometre: Pelvik taban kas gücünün objektif olarak değerlendirmek amacıyla kullanılan vaginal bir dinamometredir. Pelvik taban kaslarının kontraksiyonu esnasında biofeedback oluşturmak amacıyla kullanılır. İntravaginal basınç cmH2O biriminden ölçülür. Vagenin 3 cm içerisine yerleştirilen vaginal prob yardımıyla PTK gücü değerlendirilir. Normalde 30-60 cmH2O’luk bir basıncın elde edilmesi gereklidir. Pelvik döşeme kas zayıflığı olan hastalarda basınç düşebilir(32,33). ÜRODİNAMİK LABORATUVAR İNCELEMELERİ Sistometri: Mesanenin pasif dolumu sırasında mesane basınç-hacim ilişkisi ile depolama işlevindeki yetersizliği ve etkinliği gösteren yöntemdir. Mesanenin artan volümüne uyumu yani kompliansı, kapasitesi, detrusor kas aktivitesi ve duyu fonksiyonları hakkında ayrıntılı bilgi edinilir(4). Üroflowmetri: Birim zamandaki idrar akımının ml/sn olarak ölçüldüğü noninvazif bir yöntemdir. Miksiyon zamanı, ortalama akım hızı ölçülerek detrusor kontraksiyon, mesane boynunun açılması ve üretradaki iletim hakkında kabaca fikir verir(4). Üretral Basınç Profili (UPP): Mesane boynundan üretral meatusa kadar çekilen bir kateter yardımı ile üretra içi basıncın ölçülmesidir. Fonksiyonel üretra uzunluğu, mesane içi basınç ve üretra içi basınç değerlendirilir.

210

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

Elektromyografi: Periüretral bölgeye internal ya da perianal bölgeye eksternal olarak yerleştirilen elektrotlarla ürogenital sfinkterin elektriksel aktivitesini değerlendirme yöntemidir. Detruso-sfinkter dissinerjisinin gösterilebildiği tek tanı yöntemidir(4,5). Videoüradinami: Ürodinamik incelemeler sırasında kullanılan infüzyon sıvısının kontrast madde içermesi ile eş zamanlı olarak alt üriner sistemin radyografik olarak görüntülenmesi yöntemidir (3,4). KADIN ÜRİNER İNKONTİNANSTA TEDAVİ YÖNTEMLERİ Konservatif tedavi metodları • Fizyoterapi 1. Pelvik taban egzersizleri 2. Vajinal koniler 3. Biofeedback tedavisi 4. Davranış tedavileri 5. Elektriksel Stimulasyon 6. Mesane eğitimi • Medikal Tedavi 1. Östrojen 2. Alfa-adrenerjik ajanlar • Diğer Yöntemler 1. Obesitenin giderilmesi 2. Uygun Diyet 3. Sıvı kısıtlaması Üriner inkontinans tedavisinde fizyoterapinin amacı; zayıflamış olan pelvik taban kas gücünü artırmak, eşlik eden üriner semptomları ortadan kaldırmak ve böylece hastalığın sosyal ve emosyonel durum üzerine olan olumsuz etkilerini en aza indirmektir. Fizyoterapist değerlendirmeleri doğrultusunda hastaya göre uygun tedavi yöntemi ile mesane problemini kontrol altına alır, pelvik taban kaslarını nasıl güçlendireceğini, inkontinansı önleme yöntemlerini ya da var olan bu durumu nasıl tersine çevirebileceğini öğretir. Mesaneyi daha az irrite edebilmek için yaşam şeklinde önerilerde bulunur; ¾ Doğru taşıma ve ağırlık kaldırma, ¾ Öksürme ve hapşurma gibi durumlarda pevik taban kaslarını destekle, ¾ Mesaneyi irrite eden durumlardan kaçın. Pelvik taban egzersizleri (PTE): İlk kez 1948 yılında Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. PTE’de amaç; pelvik taban kaslarını güçlendirmek, üretral sfinkter fonksiyonunu iyileştirmek ve kişilerde olabilecek pelvik organ prolapsusunu azaltarak vaginayı daha stabil hale getirmektir(34,35). Hay-Smith ve ark. 43 çalışmayı inceledikleri review çalışmasında PTE’nin elektriksel stimülasyona göre çok aha etkin olduğunu tespit etmişlerdir(36). Bo ve arkadaşları SUİ’lı hastaları 4 gruba ayırarak,1. gruba PTE, 2. gruba ES., 3. gruba vaginal kon, 4. grup kontrol grubu olarak aldıkları çalışmada PTE’nin diğer tedavi yöntemlerine göre daha etkili olduğunu saptamışlardır(37). Benzer şekilde 15 yıllık takiplerinde devam edilen PTE’nin kısa dönemki sonuçlarla aynı olduğunu, olguların 211

D.P.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü 11. Sayı Eylül 2006

Kadın Üriner İnkontinansı ve Fizyoterapi Yaklaşımları T.CAN GÜLER & N. YAĞCI

%90.4 oranında kontinansın sağlandığını tespit etmişlerdir(38). Wilson ve ark. vaginal doğum sonrası bir grup kadına PTE verdiği, bir diğer gruba vermediği çalışmada doğumdan sonra Üİ prevelansının egzersiz verdiği grupta %56, egzersiz vermediği grupta % 76 olarak bulmuştur(39). ^ Bugün SUİ tedavisinde PTE, birinci seçenek olarak kabul edilmektedir ancak egzersiz öğretme hastanın doğru kasını kullanıp kullanmaması açısından son derece önemlidir. Fizyoterpist hastaya egzersiz öğretmeden önce gerekli anatomik bilgileri vermelidir(35). Egzersize başlamadan önce hastanın mesanesi boşaltılmalı, rahat hareket edebileceği kıyafet giymesi söylenmelidir. Fizyoterapist PTE yaptırırken hastanın karın, kalça ve uyluk kaslarını kasmaması ve valsalva manevrası yapmamasına dikkat etmelidir. Egzersizlere önce 3 tekrarla başlanır daha sonra kişinin günlük aktiviteler sırasında yapması istenir. Ulaşılmak istenen nokta 10 defa yapılan 10 yavaş kontraksiyon ve bunu takiben 10 hızlı kontraksiyondur. 24 saatte 6 ya da 8 egzersiz setinin yapılması ve her setin 20-30 dk. olması gerekir(29,34,35). Egzersiz programı düzenli şekilde takip edilmeli ve devam ettirilmelidir. Hasta motivasyonu ve programın modifiye edilmesi için ayda bir kez kas kuvveti değerlendirmesi yapılmalıdır. Egzersiz programının başarılı olabilmesi için uygun hasta seçimi önemlidir. Kişinin genç ve premenapozal dönemde olması, obes olmaması, mevcut semptomlarının şiddetinin az ve kısa süreli olması başarı şansını artırır. Yine hasta ile iyi kooperasyonun kurulması başarı şansını artırır. Geçirilmiş cerrahi girişim ve depresyon tedavinin başarı şansını azaltır. Vaginal Kon: İlk kez 1985 yılında Plewnick tarafından tanımlanmıştır. Pelvik taban kas gücünü artırmak ve PTE öğretmek amacıyla kullanılır. Tedavi yönteminin esası, vaginaya 20-90 gr arasında değişen konlar yerleştirilerek hastada biofeedback duyusu yaratmaktır. Burada amaç; vaginal konlar ile PTK’ında güçlü izometrik kontraksiyonlar yaratarak konların vaginada durabilmesini sağlamak ve böylece pelvik kas gücünü artırmaktır. Uygulamaya en hafif olan konla başlanır. Günde 2 kez başlangıçta 10 dk daha sonra 20 dk süresince kon’u vagina içerisinde tutması istenir. Hasta bunu başardığında bir üst ağırlığa geçilir. Vaginal kon’lar aşırı pelvik organ prolapsus varlığında kullanılmaz(33,34,35). Pakkinen ve ark. SUİ’lı kadınlar üzerinde fizyoterapi modalitelerinin 5 yıllık takiplerini inceledikleri çalışmada vaginal kon ile evde yapılan eğitimin başarılı olduğunu tespit etmişlerdir(40). Biofeedback(BF): Pelvik tabanın kasılma ve gevşemesi ekran ve ses aracılığı ile hasta tarafından anlaşılır hale getirilir. Böylelikle hastanın kendisi tarafından pelvik taban kas fonksiyonlarının düzenlenmesi sağlanır. Bu yöntemle hasta pelvik taban kaslarını belirleyebilmeyi ve abdominal kas kontraksiyonu olmaksızın PTK’nı seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir(33). Berghmans ve ark. 40 SUİ’lı kadın üzerinde PTE’nin biofeedback ile birlikte etkinliğini araştırdıkları çalışmada 6 haftalık sürede biofeedback’le yapılan PTE’nin sadece PTE yapılan gruba göre daha etkin olduğunu ancak istatistiksel olarak gruplar arasında farkın olmadığını bulmuştur(p>0.05) (41). Benzer şekilde Aukee ve ark. 35 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada 1 yıllık takiplerinde Biofeedback’li grupta %68.8 oranında kontinansın sağlandığını tespit etmişlerdir(p