TRANSFÜZYON İLKELERİ VE ERKEN KOMPLİKASYONLAR İsmail Sarı, Fevzi Altuntaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri
K
an transfüzyonu özel bir doku transplantasyonu olarak tanımlanabilir. Kan transfüzyonu 20. yüzyılın başında kan grubu antijenlerinin, tipleme yöntemlerinin ve verici-alıcı karşılaştırma testlerinin keşfi ile tıptaki uygulama alanına girmiştir (1). Daha sonra uygun antikoagülanların, kanın fraksinasyonuna olanak sağlayan biyolojik olarak uygun plastik torba sisteminin ve hastalık geçişini önlemek için birçok mikrobiyolojik testin keşfiyle “kan komponenti” tedavisi modern kavramları aşamalı olarak gelişmiştir. Kan ürünleri kandan hazırlanan tüm terapötik materyaller yani hem kan komponentleri hem de plazma fraksinasyon ürünlerini kapsarken, kan komponentleri ile eritrosit, lökosit, trombosit konsantreleri, plazma ve kriyopresipitat anlaşılmaktadır. Başlıca transfüzyon endikasyonları arasında kan volümünü yerine koymak, eksik kan komponentlerinin yerine konması (eritrosit, trombosit, lökosit, pıhtılaşma faktörleri, plazma proteinleri), kan değişimi ve vücut dışı dolaşım uygulanması, dokulara oksijen transportunu sağlamak, kanama ve koagülasyon bozukluklarını ve immunolojik yetersizlikleri düzeltmek sayılabilir. Transfüzyon kararı alırken hastada gerçekten transfüzyon ihtiyacı olup olmadığı, eğer bu ihtiyaç var ise gerek duyulan komponentin hangisi olduğu, hastaya yaklaşık kaç ünite transfüzyon yapılması gerektiği ve verilecek kan veya kan ürününün hastaya yararı/zararının ne olduğu mutlaka gözden geçirilmelidir (2).
füzyonun yan etkileri düşünüldüğünde yarar-zarar oranı göz önüne alınarak yarar yönünün ağır bastığı durum veya durumlarda yapılmalıdır (3). Kan torbasına alınan kanın pıhtılaşmaması ve hücrelerin canlılığını sürdürebilmesi için antikoagülan ve koruyucu solüsyonlar kullanılır. Bu solüsyonlarla bir ünite tam kan veya eritrosit süspansiyonu 1-6 °C’de 21-35 gün saklanmaktadır. Bu maddeler arasında dekstroz, adenin, sitrat ve sodyum bifosfat bulunmaktadır. Dekstroz ve adenin; ATP sentezlenmesini sağlayarak eritrositlerin enerji gereksinimini karşılar. Sitrat ise kan içinde bulunan kalsiyum iyonu ile etkileşerek pıhtılaşmayı engellemektedir. Kan ACD (Adenin-sitrat-dekstroz) ve CPD (Sitrat-fosfat-dekstroz) ile 21 gün, CPDA-1 (Sitrat- fosfat-dekstroz-adenin) ile 35 gün saklanmaktadır. Saklama süresini uzatan denemeler sonucunda bazı additif (ilave) koruyucu solüsyonlarla saklanma süresi 42 güne kadar çıkmıştır. SAG-M (saline, adenin, glikoz, mannitol) bu amaçla kullanılan ve Türkiye’de de bulunan solüsyonlardan biridir. Bu solüsyon dışında SAG-M’den 2 kat fazla dextroz içeren ADSOL (AS–1), fosfat içeriği daha fazla olan NUTRİCEL (AS-3) ve adenin içeriği daha fazla olan OPTİSOL (AS- 5) ile de saklanma süresi 42 gündür (4). Tam kan: Donörden alındıktan sonra işlem görmeksizin kullanılan kandır. Ortalama hacmi 450 mL (± %10)’dir. Tam kanın içeriği başlıca eritrosit, trombosit, plazma ve pıhtılaşma faktörlerinden meydana gelmektedir. Bir ünite tam kanda yaklaşık 200 mL eritrosit, 250 mL plazma ve 63 mL antikoagülan (CPD/CPDA) bulunmaktadır. Saklanma süresi kullanılan antikoagülan ve koruyucu solüsyonun özelliğine göre 21-42 gün arasında olup, 1-6 °C arasında kan bankasında bulunan kan dolaplarında saklanır. Tam kan içeriğinde bulunan trombositler +1-6 °C’de 2 günde fonksiyonlarını kaybederler. Özellikle FV ve FVIII etkilerini hızla kaybeder. Bunlardan Faktör V beşinci günde %80, 14. günde ise %50 aktifken, faktör VIII düzeyleri 1-2 gün içinde normalin %50
Kan komponentlerinin hazırlanması, saklanması ve klinik kullanımı Sağlıklı bir donörden alınan bir ünite tam kandan, kan bankası koşullarında eritrosit, trombosit, lökosit süspansiyonları, taze donmuş plazma ve kriyopresipitat elde edilmektedir. İmmünglobulin ve koagülasyon faktörleri ise geniş plazma havuzlarının bulunduğu koşullarda daha ileri teknoloji ile elde edilmektedir. Kan komponentlerinin klinik uygulamasında en önemli konu transfüzyonun gerçekten gerekli olup olmadığına karar verilmesidir. Bir hastaya kan komponenti verilmesi trans-
T Ü R K H E MATO LO J İ D E R N E Ğ İ - H E MATO LO J İ D E D E S T E K T E DAV İ L E R İ ve İ N F E K S İYO N L A R K U R S U
64
Transfüzyon İlkeleri ve Erken Komplikasyonlar sine, 5 gün sonra normalin %30’una iner. Faktör XI düzeyi ise 7. günde normalin ancak % 20’si kadardır.
Tablo 1. Eritrosit süspansiyonu özellikleri •
Ortalama hematokrit %36-40 kabul edildiğinde 1 Ü tam kan transfüzyonu hematokriti % 3, hemoglobini 1 g/dL arttırır (1). Günümüzde tam kan nadiren kullanılmaktadır. Başlıca endikasyonları arasında pediatrik hastalarda exchange amaçlı olarak, açık kalp cerrahi operasyonları ve total kan volümünün %30 üzeri kaybı ile karakterize aşırı miktarda kan kayıplarında yerine koyma amaçlı olarak kullanılması sayılabilir.
• •
24 saatten daha kısa süre beklemiş tam kana “Taze Tam Kan” denir. Vericiden alınan tam kanın saklama dolabına girmeden 6-8 saat içinde (24 saat içinde) hastaya verilmesidir. Hastanın eş zamanlı olarak O2 taşıma kapasitesinin arttırılması, volüm açığının kapatılması ve hemostazın sağlanması amacıyla donörden alınan kan bu amaçla dolaba girmeden 6-8 saat içinde kullanılabilir. Bununla birlikte, günümüz modern transfüzyon tıbbında pediatrik hastaların açık kalp cerrahi operasyonları dışında taze tam kan kullanım endikasyonu yoktur. Volüm yüklenmesi, trombosit ve lökosit antijenlerine karşı alloimmünizasyon, plazma içeriğine bağlı olarak allerjik reaksiyon görülme sıklığının artması tam kan transfüzyonunun başlıca dezavantajları arasında sayılmaktadır.
•
•
Eritrosit süspansiyonu: Tam kanın trombositten zengin plazma kısmının ayrıştırılması (200-250 ml) ile elde edilir. Bu işlem için tam kan torbasına bağlı ikinci bir torba daha bulunmalıdır. Bir santrifüj ve ekstraktör yardımıyla ilk torbada sadece eritrosit süspansiyonu, ikinci torbada plazma kalır. Farklı antikoagülan solüsyonlarla karıştırılarak 1-6 °C’de alarmlı, ısı kontrollü, onaylı bir kan merkezi dolabında saklanmalıdır. SAG-M, adsol, nütricel ve optisol gibi koruyucu solüsyonlu eritrosit suspansiyonlarının hematokriti %55-60, saklama süreleri 42 gündür. CPDA-1’de muhafaza edilenlerin ise hematokritleri %70-80 olup 35 gün saklanabilir. CPD’de saklananların hematokritleri CPDA-1’de saklananlara benzer ama raf ömürleri 21 gündür. Kanaması olmayan bir erişkinde bir ünite eritrosit süspansiyonu hematokriti %3, hemoglobini 1g/dL arttırır. Bir ünite eritrosit süspansiyonunda yaklaşık 200 mL eritrosit, 20-30 mL plazma, 1x109 lökosit, 45 gr hemoglobin, 200 mg demir ve 63-100 mL antikoagülan/koruyucu solüsyon bulunmaktadır. Eritrosit suspansiyonlarının genel özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tanım: – 100 mL normal salin, adenin, glukoz, mannitol (SAG-M) veya eüdeùer ek solüsyonlar eklenmiü minimal plazma içeren yaklaüık 200 mL eritrosit Hacim: – Koruyucu solüsyonlarla ~ 300-350 mL úçerik: – RBC: ~200 mL – Plazma: ~20-30 mL (50-90 mL) – WBC: ~109 – Hb: ~15 gr/100 mL (1 ünitede ~ 45 gr) – Htc: ~ %50–70 – Antikoagülan/koruyucu sol (ACD,CPD, CPDA/SAG-M, AS1=adsol, AS-3= nutricel, AS-5= opticel): 63–100 mL – Demir: 200 mg/U únfeksiyon riski: – Sterilize edilmediùinden plazma ya da hücrelerde bulunabilecek HIV 1/2, Hepatit B, Hepatit C, diùer hepatit virüsleri, sifiliz, malarya ve Chagas hastalıùını tarayan rutin testlerle ile saptanamayan herhangi bir ajanın bulaüı mümkündür. Saklama: – +2/+6 ºC arasında, alarmlı, ısı kontrollü, onaylı bir kan merkezi dolabında saklanmalı. – Saklama süresi 21–42 gün arasında deùiüir: • CPD/ACD: 21 gün • CPDA–1: 35 gün • SAG-M, ADSOL, NUTRúCEL , OPTúSOL: 42 gün • Uygulama: – ABO ve Rh uygun olmalı – Transfüzyon öncesi CM testi yapılmalı – Buzdolabından çıkarıldıktan sonra 30 dk içerisinde transfüzyona baülanmalı – Kan torbasına asla herhangi bir tıbbi ilaç eklenmemeli – Transfüzyon 4 saat içinde bitirilmeli
Eritrosit süspansiyonları, kalp yetmezliği olan anemili hastaların aşırı volüm artışını tolere edememeleri nedeni ile tam kandan daha avantajlıdır. Acil durumlarda ABO grubu henüz tespit edilmemiş hastalara O grubu Rh (-) eritrosit süspansiyonları verilebilir. İzohemaglutininleri içeren plazmanın ayrıştırılmasından sonra sadece eritrositlerin verilmesiyle alıcı eritrositlerinin muhtemel hemolizi de önlenmiş olur. CPD ve CPDA-1 eritrosit süspansiyonlarının hematokritlerinin daha yüksek olması viskoziteyi artırarak transfüzyon hızını yavaşlatabilir. Viskoziteyi azaltmak için CPD ve CPDA1 eritrosit süspansiyonları 50-100 ml %0.9’luk NaCl ile dilüe edilebilir, fakat hipervolemi riskine karşı uyanık olmak gerekir. Ek solüsyonlu eritrosit süspansiyonlarının hematokritleri daha düşük olduğundan infüzyon hızları daha yüksektir. Dolaşım yüklenmesi riski olan hastalarda ve pediatrik hastalarda ürün santrifüje edilip konsantre edilerek içerisindeki 100 ml’lik ek solüsyon çıkarılabilir (5).
Eritrosit süspansiyonları sadece oksijen taşıma kapasitesinde ve eritrosit kitlesinde artışa gereksinimi olan normovolemik hastalarda anemi tedavisi için endikedir. Böbrek yetmezliği veya malignite nedeniyle oluşan kronik anemili hastalar bu grubu oluşturur. Her hastanın transfüzyon gereksinimi daha önceden belirlenmiş hemoglobin ve hematokrit değerine göre değil, hastanın klinik durumuna göre belirlenmelidir.
Eritrosit süspansiyonunun taze, yıkanmış, lökositten fakir, ışınlanmış ve dondurulmuş olmak üzere çeşitli türleri bulun-
T Ü R K H E MATO LO J İ D E R N E Ğ İ - H E MATO LO J İ D E D E S T E K T E DAV İ L E R İ ve İ N F E K S İYO N L A R K U R S U
65
İ. Sarı, F. Altuntaş
Tablo 2. Eritrosit süspansiyonu çeüitleri Komponent
Hacim
RBC Hacmi
Plazma Hacmi
Hct %
Raf Ömrü
Eritrosit Süspansiyonu SAG-M/ADSOL
>200 mL >300 mL
>200 ml >200 ml
60-90 ml 60-90 ml
70-80 55-60
35 gün 42 gün
Lökositten fakir Eritrosit Süspansiyonu
200 mL
160 ml
40-60 ml
70-80
35-42 gün
Yıkanmıü Eritrosit Süspansiyonu
200 mL
180 ml
-
-
20 (20-40) × 109/L
Fiberoptik bronkoskopi
>20 (20-50) × 109/L
Kemik iliùi aspirasyon ve biyopsisi
Trombosit süspansiyonunun başlıca kullanım endikasyonları şunlardır:
Önerilen eüik deùer
20 × 109/L
(ITP), sepsis, DİK, hipersplenizm ve HLA veya trombosit antijenlerine karşı gelişen alloimmunizasyon sayılabilir (Tablo-6). Tekrarlayan transfüzyonlarda alloimmunizasyonu önlemek için trombosit konsantreleri lökosit filtresinden geçirilerek verilmelidir. Lökositten arındırılmış tek ünite aferez trombositinin alloimmunizasyon riskini azaltmada havuzlanmış multi-ünite random donör trombositlere bir üstünlüğü bulunmamıştır (1,13). Ülkemizde düzenli donasyonda bulunan kişi sayısının az olması, verici kayıtlarının düzenli olmaması, verici HLA kayıtlarının olmaması ve cross-match çalışmalarının uzun zaman alması nedeniyle refrakter olguların tedavisi zorluk oluşturmaktadır. Bu nedenle yukarıda değinilen önleyici girişimler daha çok önem taşımaktadır (13).
1. Trombositopeni: – Kanama veya pıhtılaşma bozukluğu yoksa trombosit sayısı