ÜRİNER İNKONTİNANS Doç Dr Haluk EMİR Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı
Alt Üriner Sistem
Mesane ve mesane boynu (İnternal sfinkter) Üretra Peri üretral çizgile adele (Eksternal sfinkter) Bu yapıların inervasyonunu sağlayan otonom ve somatik sinir sisteminin santral ve periferik bölümleri
Alt Üriner Sistem Foksiyonları 1. İdrarın depolanması (SEMPATİK SİSTEM AKTİF)
2. Depolanan idrarın boşaltılması (PARASEMPATİK SİSTEM AKTİF)
Alt üriner sistemin kontrolü
İdrar kontrolünün gelişimi
Yenidoğan’da refleks işeme
İlk bir yıl ortalama günde 20 işeme
Kapasite artar Kiloya göre idrara miktarı azalır 9. aydan sonra kesintili işemeye pek rastlanmaz
3 yaş civarında günde ortalama 11 işeme
Det./Sfinkter sinerjisi yetersiz, rezidül idrar(+)
Önce eksternal sfinkteri kasarak başlayan idrarı durdurma Daha sonra istemli işemeyi başlatma alışkanlığı edinilir
4 yaş civarı erişkin tipi özellikler kazanılır
Erişkin Tipi İşeme
Dolum fazında detrusor kasılması yok, Eksternal sfinkter istemli olarak gevşetilip spinal refleks ile detrusor kontraksiyonu başlatılır, Detrusor ve sfinkterin sinerjik olduğu, düşük basınçlı ve rezidüel idrar olmayan bir işeme sağlanır.
Kontinansın gelişimi
Yenidoğan B Refleks işeme !!!! Gündüz kakaB Gece kaka B Gündüz idrarB Gece idrar kontrolü 4-5 yaş Æ %88 gece ve gündüz idrar kontrolünü kazanılır
Kontinans
Sosyal olarak uygun olacak bir şekilde idrarı tutabilme, uygun zamanda, uygun yerde ve istemli olarak idrarı yapabilme yeteneği. Bu yeteneğin kaybedilmesi = inkontinans
Enürezis
4-5 yaşında civarında ortalama %88 gece ve gündüz idrar kontrolü sağlanır. Geri kalan %12’nin her yıl %15’i idrar kontrolü kazanır. %1-3 puberte sonrası “enürezis” devam eder.
Enürezis - Tanımlamalar
Enürezis nokturna - Enürezis diurna Primer enürezis Sekonder enürezis (1 yıllık bir kuru dönem var) Monosemptomatik Enürezis Nokturna (MEN)
Enürezis - Etiyoloji
Sinir sisteminin maturasyonunun gecikmesi, Genetik faktörler, Psikolojik faktörler, Uyku bozuklukları, ADH ritmik salgılanmasında bozukluk, Sosyoekonomik seviye...
Enürezis ADH yetersizliği
Fonksiyonel küçük kapasite
Uyku bozukluğu
Gece aşırı etkin detrusor
MEN
Ek üriner sistem anomali olasılığı düşük Æ araştırma gerekmez 5 -7 yaş arası Æ Aile problem olarak algılıyorsa tedavi planlanır. 7 yaş×
Æ tedavi edilir, gerekirse ilaç verilir.
MEN - Tedavi
Motivasyon ve davranış düzenlemeleri;
Çocuğun sorunu anlaması ve sahiplenmesini sağlamak
MEN - Tedavi
Alarm cihazı
ADH analoğu
(Desmopressin)
Antikolinerjik ilaçlar
Şartlı refleks gelişmesini sağlar
(Oxybutynin, Tolterodine, imipramine)
Kombine tedavi
Üriner inkontinans 1. Yapısal anomaliler, 2. Nöropatik
mesane sfinkter disfonksiyonu, 3. Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu.
MEN haricindeki Ürner inkontinanslı hastalarda üriner sistem İleri araştırmaları gerekir
Üriner inkontinans A
Depolama bozuklukları i.
Detrüsöre bağlı
1. İstemsiz detrüsör kontraksiyonları; sıkışma hissi (Urge) 2. Detrüsor hipokontraktilitesi; Taşırma (Overflow) inkontinans
ii.
Sfinktere bağlı
1. Kongenital anomaliler (Ürogenital sinüs gibi) 2. Nöropatik durumlar (Meningomyelosel, sakral agenezi, travma, tümör gibi) 3. Stres inkontinans 4. Giggle (Gülme esnasında) inkontinans
B Boşaltma bozuklukları i.
Detrüsöre bağlı
1. Arefleksik detrüsör ve hipokontraktil detrüsör: Taşırma (Overflow) inkontinans
ii.
Sfinktere bağlı
1. Detrüsor sfinkter dissinerjisi (Nörolojik hasara bağlı) 2. Eksternal sifinkterin yanlış kullanımı (Nörolojik hasar olmaksızın işeme esnasında sfinkterin gevşetilememesi)
1. 2.
iii.
Anatomik lezyonlar
Posterior üretral valv Üretra darlıkları
Üriner inkontinans C
Mikst lezyonlar
D
Ekstra üretral bozukluklar i. Üreterin ektopik açılımı ii. Üretrovajinal fistül
E
Yalancı (psödo) inkontinans i. Vajinal voiding ii. Üretral divertikül
Üriner inkontinans - Tanımlamalar
Urge (sıkışma), Urge inkontinans
Overflow (taşırma) inkontinans
Stres inkontinans
Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu
Dolum fazında detrusor kasılmalarının devamı
Eksternal sfinkterin yanlış kullanılması
Erişki paternine geçişte yanlış öğrenilmiş yada sonradan gelişmiş
Var olan aaştırma yöntemleri ile saptayamadığımız sorunlar ???
Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu
Urge (sıkışma) Sendromu
Disfonksiyonel işeme
Urgency(sıkışma hissi), Urge inkontinans(sıkışma inkontinansı), Sık idrar yapma Staccato ve fraksiyone işeme Tembel mesane
Sınıflandırılamayan
Hinman sendromu Giggle inkontinans Geçici enürezis Veziko-vaginal işeme
Urge (sıkışma) sendromu Sorun Æ Dolum fazında detrusor kasılması Klinik Æ Ani sıkışma hissi (urge), Damla tarzında idrar kaçırma (urge inkontinans) Sık idrar yapma İdrar kaçırmamak için tipik pozisyonlar alma (tutma manevraları),
Kabızlık ve kaka bulaştırma eşlik edebilir.
Urge (sıkışma) sendromu
Aşırı etkin mesane
+ Konstipasyon Üriner enfeksiyon
VUR
Urge(sıkışma) Sendromu
TANI Klinik bulgular
TEDAVİ
Üroterapi İlaç (detrusor baskılayıcı)
Ürodinami
Oxybutynin chloride : 0,1-0.4 mg/kg/gün 2 veya 3 dozda Tolterodine Antibiyotik proflaksisi
Kabızlık tedavisi
Disfonksiyonel işeme
Sorun Æ Boşalma fazı;
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, dolum fazı problemleri eşlik edebilir, Kabızlık ve kaka kaçırma
İşeme esnasında eksternal sfinkterin yeterli gevşetilememesi veya aralıklı kasılmaların olması; DETRUSOR
SFİKTER KOORDİNASYON BOZUKLUĞU
ÆYüksek basınçlı ve düzensiz işeme ÆYüksek rezidüel idrar
Klinik Æ
ÜST ÜRİNER SİSTEM ETKİLENMESİ VE BÖBREK HASARI OLASILIĞI YÜKSEK
Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES)
İntestinal disfonksiyon
Kabızlık Enkomprezis
Mesane disfonksiyonu
Güçlü pelvik taban
İnkontinans enfeksiyon
Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES)
5 yaş sonrası kız çocuklarda daha sık
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
İdrar kaçırma, gece veya gündüz
Sıkışma atakları ve tipik pozisyonlar alma Konstipasyon ve kaka kaçırma
Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu tedavi TANI
Klinik
USG
Mesane cidar kalınlığının artması İşeme sonrası yüksek rezidüel idrar
Uroflovmetri + EMG
Videoürodinami
TEDAVİ Üroterapi İlaç (alfa adrenerjik blokerler) Phenoxybenzamine (0.10.3mg/kg/gün 2 dozda) Terazosin Antibiyotik proflaksisi
Temiz aralıklı kateterizasyon Psikiyatrik yardım Kabızlık tedavisi Cerrahi: Detrosorotomi,
Detrusorektomi, Augmentasyon.
Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu
Üriner sistemi kontrol eden sinir sisteminin MERKEZİ ve PERİFERİK lezyonları sonucu gelişir, Doğumsal anomaliler; Meningomiyelosel Sonradan; Tümör, Yaralanma
NASIL KONTROL EDİLİR
Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu
Detrusor
Sfinkter
Aşırı kasılabilir Zayıf veya hiç kasılmayabilir Aşırı çalışabilir Zayıf veya hiç çalışmayabilir
Sensitivite
Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu 1. ZAYIF SFİNKTER
Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu 2. AŞIRI ÇALIŞAN SFİNKTER DETRUSOR SFİNKTER DİSSİNERJİSİ
Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu 3. AŞIRI ÇALIŞAN İDRAR TORBASI 4. ZAYIF İDRAR TORBASI
Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu
MEVCUT BOZUKLUK SİNİRLERDEKİ HASAR DERECESİ İLE BAĞLANTILIDIR Genellikle “mikst” lezyonlar oluşur
TANI Æ VİDEOÜRODİNAMİ
Sorunlar ? 1.
İDRAR KAÇIRMA PROBLEMLERİ
2.
İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
3. BÖBREKLERDE HASAR VE BÖBREK YETMEZLİĞİ
Anamnez
Primer? sekonder? Gece, Gündüz, Mikst ? Aktivitelerle bağlantılı mı? Sıkışma var mı? Tuvalete gidip işiyor mu? İdrar akımı düzenli mi? yoksa aralıklı mı? İdrarını tutmak için özel hareketler yapıyor mu? Gelişme geriliği var mı?
Fizik muayene
İdrar akımının gözlenmesi Karın muayenesi (dolu mesane ?), Genital bölge muayenesi, Sakral bölge muayenesi, Nörolojik muayene, Anal sfinkter tonusunun kontrolü.
Laboratuar İnceleme
İdrar tetkiki US VCU Sakral MRI Endoskopi Videoürodinami; Üroflovmetri Sistometri Miksiyometri UPP (Uretra basınç profili) + EMG Floroskopi
Tedavi 1
Depolama Bozukluğunun tedavisi; A. Detrusor kontraksiyonlarını baskılanması, Antikolinerjik ilaçlar; Oxybutynin , Tolderodine B. Cerrahi yöntemler; Detrüsörotomi, Augmentasyon
2
Boşalma bozukluğunun tedavisi A. Zamanlı işeme, çift işeme, üroterapi B. Alfa adrenerjik blokerler, myorelaksan ilaçlar C. Temiz aralıklı katetrizasyon (TAK)
Tedavi 3
Üretral kapanma yetersizliğinin tedavisi; A. B. C.
Antikolinerjikler (depo organ hacmini artırma) Alfa sempatomimetik ilaçlar (epinefrin); sfinkter basıncını artırma Cerrahi Yöntemler: 1. Mesane boynu rekonstrüksiyon(MBR) teknikleri 2. Antireflü mekanizmalı MBR 3. Fasyal sling 4. Periüretral enjeksiyon 5. Artifisiyel sfinkter
Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) İDRAR TORBASINI BOŞALTAMAYAN HASTALAR
1. 2. 3.
SFİNKTERİ AŞIRI ÇALIŞAN İDRAR TORBASI KASILAMAYAN AMELİYATLA MESANESİ BÜYÜTÜLMÜŞ HASTALAR
TAK
TAK
Ameliyatlar
Mesaneyi büyütücü ameliyatlar
Mesane adelesini kesme Parça ekleme
Mide İnce barsak Kalın barsak
Mesaneyi bütücü ameliyatlar
Mesaneyi büyütücü ameliyatlar
KALIN BARSAK
Boşaltmayı kolaylaştırıcı ameliyatlar
İdrar kaçırmayı engelleyici ameliyatlar
Mesane boynunu daraltma Mesane boynunu asma Yapay sfinkter
İnkontinans - Özet
Enürezis Æ MEN Yapısal anomaliler Nöropatik Nonnöropatik