Opioidler kime, nasıl verilmeli? Opioidlerde doz değişimi Dr. Gülçin Şenel Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği

Palyatif Bakımda, opioidler en fazla kanser hastalarında kullanılmaktadır

Kanserde Ağrı İnsidansı Tanı anında

Tedavi devam ederken İlerlemiş hastalık Yaşam sonu

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010.

DSÖ kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olarak tanımlamaktadır. DSÖ nün tahminine göre dünya populasyonunun %80’i herhangi bir zamanda yetersiz tedaviye bağlı orta ve şiddetli düzeyde ağrı çekmektedir. Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı insidansının daha yüksek olmasının nedeni olarak gösterilmektedir. World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.

Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağkalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı sendromlarında da artış görülmektedir.

Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde kronik ağrı bildirilmektedir.

Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: Bruera E, Portenoy RK, eds. Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010: 37-52.

Kanserde Ağrı Nedenleri

• Tümör • Cerrahi postmastektomi ağrısı posttorakotomi ağrısı fantom ağrısı • Kemoterapi periferik nöropati osteonekrozis • Hormonal tedavi osteoporotik kemik kırıkları artralji

• Radyoterapi pleksopati periferik tuzak nöropati osteoporozis, fraktür miyelopati sistit, enterit sekonder malignite • Graft-versus host hastalığı fibrotik cilt değişiklikleri göz ağrısı, çene ağrısı dizüri, vajinal ağrı artralji

Analjezik Kullanım İlkeleri

İnvaziv girişimler

Analjezi Merdiveni

Kuvvetli opioid morfin NSAI + adjuan

Zayıf opioid Nonopioid

kodein, tramadol NSAI + adjuan NSAI, asetominofen + adjuan

World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: 1986

Ağrı Tedavisinde Alternatif Görüşler Meta-analizlerde NSAİİ ile zayıf opioidlerin etkinlikleri ve güvenilirlikleri arasında fark olmadığı gösterilmiş 2. basamak gerekli mi? Eisenberg E, et al. J Clin Oncol 1994;12:2756-27657 McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004;22:1975-1992

Üç basamaklı ağrı tedavisi yerine kanser hastaları için analjezi asansörü ile doğrudan istenilen kata ulaşılabilir Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001

Ağrı tedavisi için kuvvetli opioide gereksinimi olan hastalarda 2. Basamak ağrı kontrolünü geciktirir, 1.Basamaktan sonra düşük doz morfine geçilebilir Maltoni M, et al. Support Care Cancer 2005; 13:888-894

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı • Uzman olmayan sağlık profesyonelleri için kuvvetli opioide başlanacak hedef kitle ileri evre ve progresif hastalıklar olmalıdır. • Bu hastalarda şiddetli ağrı veya 2. Basamakta kullanılan analjeziklerle kontrol edilemeyen ağrı kuvvetli opioidlerle tedavi edilmelidir. • Ağrı tedavisi hastanın isteklerine ve tercihlerine göre planlanmalı, hasta izolasyonuna neden olmamalıdır. Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı

Yanetkiler

Bağımlılık Tolerans

Opiofobi

Yaşam sonu endişeleri

Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Tolerans, Bağımlılık Tolerans; ağrı etyolojisi stabil olduğu halde ağrıyı karşılayan opioid dozlarının kısa sürede hızla arttırılması ilk opioid dozlarından sonra görülebileceği gibi, daha sonra da gelişebilir Bağımlılık; ilacın ani kesilmesi ile ortaya çıkan fiziksel bağımlılıktan ayırt edilmesi gerekir Boston Collaborative Drug Surveillance projesi çerçevesinde opioidler 11 882 hastada kullanılmış ve sadece geçmişinde ilaç bağımlılığı olmayan 4 kişide bağımlılık görülmüştür Special Section on Opioids for Nonmalignant Pain, Journal of Pain and Symptom Management , April 1996

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı • Kuvvetli opioide başlarken; ne zaman ve niçin kullanılacağı beklenen yarar kaçak ağrı ne sıklıkta kullanılacağı ne kadar tedaviye devam edileceği açıklanmalı •

Hasta onamı alınmalı

Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı • Yan etkiler, toksisite belirtileri ve güvenli saklama koşulları için hasta bilgilendirilmeli • Özellikle tedavi başlangıcında 7/24 iletişim kurabilme imkanı sağlanmalı

Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults Nıce Clinical Guidelines, No.140National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı • Kuvvetli opioid tedavisine oral hızlı etkili morfin ile başlanmalı • Günlük dozun belirlenmesinden sonra hasta tercihine göre hızlı etkili veya uzun etkili morfin ile tedaviye devam edilmeli •

Kaçak ağrılar için hızlı etkili morfin kullanılmalı

• Renal veya hepatik hastalık (orta, ciddi yetmezlik) yoksa 20-30 mg/gün morfin dozu ile başlanmalı •

Doz titrasyonunu için 5-10 mg oral hızlı etkili morfin kullanılmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı • Transdermal fentanil; oral opioid formları mevcutsa kullanılmamalı, stabil ağrıda uzman önerisi ile kullanılmalı, 12 g/sa günlük 45 mg oral morfin dozuna eşdeğer • Subkutan morfin oral morfin preparatları yoksa stabil olmayan ağrıda kullanılabilir

Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Palyatif Bakımda Kuvvetli Opioid Kullanımı •

Konstipasyon; opioid başlanan tüm hastalar konstipasyon için bilgilendirilmeli, etkili dozda düzenli laksatif başlanmalı laksatif tedaviye rağmen ciddi konstipasyonda opioid rotasyonu yapılmalı

•

Bulantı-kusma; opioid tedavisinin başlangıcında veya doz artışlarında görülebilir genellikle geçicidir opioid rotasyonundan önce etkin antiemetik tedavi verilmeli

•

Uykuya eğilim ve konsantrasyonda bozulma; opioid tedavisinin başlangıcında ve doz artışlarında görülebilir devam eden orta-ciddi SSS yan etkilerinde doz azaltılmalı veya opioid rotasyonu yapılmalı Opioids in Palliative Care Safe and Effective Prescribing of Strong Opioids for Pain in Palliative Care of Adults NICE Clinical Guidelines, No.140 National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2012

Opioid Kullanım İlkeleri

Etkin en düşük doz

VAS 0-2

Doz titrasyonu

VAS 0-2

VAS 0-2

Yarılanma süresine göre düzenli zaman aralıkları

Hepatik ve renal değişiklikler farmakokinetiği değiştirir

VAS 0-2

24 saat etkinlik

Kaçak ağrıda hızlı ve kısa etkili opioid En az yan etki, yan etki tedavisi

Opioid Kullanım İlkeleri

1 oral, sublingual, rektal, transdermal

2

3

4 IM

IV

subkutan

Hastanın uzun süre analjezik kullanacağı da düşünülerek en az invaziv olan yol seçilmelidir.

Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi

yan etki bulantı-kusma konstipasyon sedasyon kaşıntı idrar retansiyonu hiperaljezi solunum depresyonu

analjezi yeterli ise doz azalt

opioid rotasyonu

yan etki proflaksisi ve tedavisi yap

genetik farklılık etki /yan etki profilini değiştirebilir

doz azaltılamıyor

opioid uygulama yolunu değiştir oral transdermal parenteral intratekal

Opioid Analjezikler Etken madde

Preparat

Eşdeğer doz (oral)

Maksimum doz _

Morfin

Morfin 10 mg amp

Hidromorfon

Jurnista 8,16,32 mg

Oksikodon

Oxopane 5,10,20 mg

Fentanil

Durogesic TTS 12, 25, 50, 75, 100 g/saat

Kodein

Apranax plus (Naproksen 550 mg, Kodein 30 mg)

Tramadol

Contramal 50 mg kapsül, 100 mg tablet 50 mg/ml damla, 100 mg amp Zaldiar (Parasetamol 325 mg , tramadol 37.5 mg)

30 mg _ 7.5 mg _

20 mg _

300mg

400mg

Morfin - Transdermal Fentanil Eşdeğer Dozları morfin oral

morfin parenteral

fentanil transdermal

mg/24 saat

g/saat

fentanil transmukozal

mg/24 saat

60

20

25

200

90

30

50

120

40

75

180

60

100

240

80

150

g

400 800

Meperidin (Aldolan, Dolantin) Metobilitinin yarı ömrü meperidinden daha uzun,

Etki süresi t ½ ≤ 3 sa

Tolerans Bağımlılık

SSS ajitasyon miyoklonus konvulzyon KVS taşikardi artitmi

Kronik ağrı tedavisinde kullanılmaz

Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı Ağrı tedavisi için konsülte edilen 273 hasta Kanser tanısı %98 Yatan hasta %72, ayaktan %28 %20 Palyatif Bakım Ünitesi’ne alınıyor %20 Evde Bakım Ekibi’ne yönlendiriliyor Analjezik tedavi değişikliği %76 Analjezik tedavi değişikliği %96 opioid Opioid yan etkisi için konsültasyon %5 Opioid dozu %32 arttırılıyor, %6 azaltılıyor Opioid rotasyonu %15 Kaçak ağrı için %68 opioid öneriliyor Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care; 2014; 13:45.

Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı Ortalama morfin eşdeğer dozu 107.3 ± 90.8 mg /gün Morfin %87 Hidromorfon %33 Fentanil %31 Oksikodon %14 Tramadol %10 Opioid kullanım yolu; Oral %86 Transdermal %17, İntravenöz %13 Subkutan %6 Sublingual %2 Gastrostomi tüpü %1 Hasta kontrollü analjezi veya epidural analjezi %2

Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care; 2014; 13:45.

Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı Opioid ile birlikte; en az bir non opioid analjezik kullanımı %54, adjuan ilaç kullanımı %43 antiemetik %36 laksatif %21 antiasit %20 sedatif %15 psikoterapi önerisi %7 diğer psikiyatrik ek tedaviler %5 Tekrar konsültasyon önerisi %82

Characteristics of a palliative care consultation service with a focus on pain in a German university hospital. BMC Palliat Care; 2014; 13:45.

Palyatif Bakımda Opioid Kullanımı •

2014 yılında Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği’nde yatarak takip edilen 318 kanser hastası Kuvvetli opioid kullanımı %65 Zayıf opioid kullanımı %26 Opioid kullanımayan hasta %9

•

Ortalama hasta başına morfin eşdeğeri opioid kullanımı 172 ± 58 mg (40-328) / gün

•

Kuvvetli opioid kullanım endikasyonu Ağrı %61 Ağrı + Dispne %20 Dispne % 19 Dr. A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği

Yaşam sonunda kanser tanısı olmayan hastalarda etkin ağrı tedavisi yapılabiliyor mu? KOAH > %50 hastada ağrı kontrolü sağlanamamış

Demans/Alzheimer Ağrı

Kanser ağrı daha şiddetli kümülatif opioid dozları daha fazla

Pain management at the end of life: A comparative study of cancer, dementia, and chronic obstructive pulmonary disease patients. Palliat Med 2015(13)

TOTAL AĞRI Nöropatik Mekanizmalar

Somatik ve Visseral Mekanizmalar

Psikolojik Durum ve Tedavi

Psikolojik

Ağrı

Mekanizmalar

TOTAL AĞRI

Sosyal / Aile İlişkiler

Izdırap Ekonomik Kaygılar

İş Kaybı

Fiziksel Kayıplar

Ölüm Korkusu

Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer. CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998

Access to Opioid Medication in Europe (ATOME) Final Report and Recommendations to the Ministries of Health

2010

2006 morfin tüketimi 6.76 mg mEq kullanılması gereken 118 mg %6

morfin tüketimi 14.31 mg mEq kullanılması gereken 196.50 mg %7 If.

Editors: Lukas Radbruch; Saskia Jünger; Sheila Payne; Willem Scholten © Pallia Med Verlag, Bonn, 2014.

Opioid kullanmaktan korkan hasta Opioid tedavisi yapmaktan korkan doktor / hemşire Opioide bağlı ağrı (hiperaljezi)