ARŞİV 2009; 18: 57
Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu Yrd.Doç.Dr. Mustafa TAŞKESEN* Doç.Dr. AYSUN KARABAY BAYAZIT**
İdrar yolu enfeksiyonları (İYE), çocukluk çağında sık görülen önemli bir hastalık nedenidir. İYE, çocuklarda en sık karşılaşılan ikinci enfeksiyon ve en sık görülen genitoüriner hastalıktır. İnsidansı kızlarda 3-28/1000, erkeklerde ise 1.5-7/1000 olarak bildirilmektedir . Çocukluk çağında geçirilen üst üriner sistem enfeksiyonları böbrek hasarlanması, ileri dönemlerde hipertansiyon ve 1
böbrek yetmezliği için önemli bir risktir. Son 30-40 yılda çocukluk çağı İYE'lerin patogenez ve doğal seyri ile buna bağlı renal parankimal hasara predispozan faktörler daha iyi bilindiğinden akut morbidite ve uzun dönem sekelleri en aza indirmek için hızlı, uygun ve detaylı bir inceleme 2 gerekmektedir . Özellikle tekrar eden ve altında vezikoüreteral reflü, obstrüksiyon gibi anatomik bozuklukların olması ciddi komplikasyonlar 3 açısından önemlidir . Ülkemizde tekrarlayan İYE’na bağlı kronik böbrek yetmezliği halen önemli yer tutmaktadır . Bu nedenle hastaların erken tanı ve tedavisi ile renal hasar önlenebilir veya azaltılabilir. 4
Epidemiyoloji Yaşamın ilk üç ayı hariç hayatın tüm dönemlerinde kızlar erkeklerden daha fazla idrar yolu enfeksiyonu geçirirler. Bir yaşından sonra kız çocukları erkeklerden yaklaşık 10-15 kat daha fazla İYE geçirme riskine sahiptirler . Puberte öncesi dönemde kızların %3-5’i, erkeklerin %1-2’sinin en az bir kez 5
İYE geçirdikleri bilinmektedir. Nedeni bilinmeyen ateşli süt çocuğu ve küçük çocukların %50’sinde, süt çocukluğu döneminde 39ºC ve üzeri ateşi olan kız çocuklarının ise %30’unda İYE olduğu bildirilmektedir . 6
*Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, DİYARBAKIR **Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, ADANA
57
Arşiv, 2009
Taşkesen ve Karabay Bayazıt
Tanımlamalar (sınıflandırma) •
İYE bulguları olmadan uygun koşullarda alınan idrar kültüründe üreme
olması asemptomatik bakteriüri, • Antibiotik tedavisine rağmen idrar kültüründe üreme olması düzelmeyen bakteriüri, • Üst üriner sistemin üreter kısmının enfeksiyonu üreterit, renal pelvis ve parankimin enfeksiyonu piyelonefrit, • Alt üriner sistemin üretra bölümünün enfeksiyonu üretrit, mesane enfeksiyonu sistit, •
İYE tedavisi sonrası idrar kültüründe üreme olmadığı halde aynı
enfeksiyon etkeni ile tekrar İYE gelişmesi durumu relaps, farkı bir etken ile enfeksiyon oluşması reenfeksiyon, • İYE ile beraber anatomik bozukluk, taş gibi kolaylaştırıcı bir etmenin olması komplike, olmaması durumu ise komplike olmayan İYE, olarak tanımlanmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada hastaların ilk ve tekrarlayan enfeksiyon şeklinde sınıflandırılması önerilmiş, tekrarlayan enfeksiyonlar düzelmeyen bakteriüri, bakteriyel persistans (relaps) ve reenfeksiyon olarak alt sınıflara ayrılmıştır . 7
Bakteriyoloji İdrar yolu enfeksiyonunun, tüm yaş grubu çocuklarda en sık etkeni gram negatif enterik bakterilerdir. Escherichia coli en sık (%80-85) etken olup; Klebsiella, proteus, enterobacter spp, morganella morganii ve enterobakter ailesinin diğer üyeleri daha az enfeksiyona neden olurlar . Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus saprophyticus (daha çok genç kızlarda), 8,9
staphylococcus aureus, Grup B Streptokoklar (yenidoğanlarda) İYE’larında saptanan diğer etkenlerdir (Tablo1). İdrar sondası takılması, suprapubik aspirasyon sonrası nazokomiyal enfeksiyon etkenleri İYE’na neden olabilirler. Nazokomiyal enfeksiyonlarda genellikle daha çok etken izole edilir. Escherichia coli (%47), klebsiella, proteus, enterobakter, citrobakter,
58
Arşiv, 2009
Taşkesen ve Karabay Bayazıt
staphylococcus epidermidis ve mantarlar bunlardan bazılarıdır. Ureaplasma urealyticum, chlamidya trachomatis ve viruslar (özellikle adenovirüs tip 2) nadir görülen diğer etkenlerdir . 3
Tablo 1. İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan patojenler Gram (-) basil Escherichia coli Klebsiella spp Pseudomonas aeroginosa Proteus mirabilis Providencia stuarti Citrobacter cloacae Morganella morganii
Gram (+) kok Enterococcus spp Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus Streptococcus grup B Streptococcus grup D Streptococcus feacalis
Diğerleri Mantarlar (özellikle candida) Chlamidya trachomatis Viruslar (adenovirüs tip 2) Ureaplasma urealyticum Mycobacterium tuberculosis
Gram (+) kok Neisseria gonorrhea
Patogenez İdrar yolu enfeksiyonu genellikle asendan yol ile etken mikroorganizmanın üriner sisteme ulaşması sonucu meydana gelir. Hematojen yol ile enfeksiyon daha nadir olup sepsis sırasında etkenin kan yolu ile üriner sisteme geçmesi sonucu oluşur. Konakçı direnci ile bakterinin virulansı (enfeksiyon oluşturma yeteneği) arasındaki denge enfeksiyon oluşumu için önemlidir. Konakçı direncini fekal-perineal flora, mesane ile ilgili faktörler ve anatomik bozukluklar gibi etmenler belirler. Çocuğun perineal florasının çeşitli nedenlerle kullanılan (özellikle geniş spektrumlu) antibiyotikler sonucu bozulması ve patojen mikroorganizmaların sayısının
artması, sünnetsiz olma, yenidoğan ve süt
çocukluğu döneminde konak direncinin zayıf olması, anne sütü almama (lactoferrin ve IgA içermesi nedeniyle İYE için koruyucu) enfeksiyon oluşumunu tetikleyen faktörlerdir. Mesanenin disfonksiyonel ve nörojenik nedenlerle yeterince boşaltılamaması, kabızlık İYE için risk faktörleridir.
59
Arşiv, 2009
Taşkesen ve Karabay Bayazıt
Vezikoüreteral reflü (VUR) çocukluk yaş grubunda idrar kültürü ile tanı almış İYE’ nın yaklaşık %30-35’inde mevcut olup, renal skar açısından önemli bir risk faktörüdür. Üreteropelvik bileşke darlığı, adinamik üreter segmenti, posterior üretral valv, çift toplayıcı sistem gibi anatomik bozukluklar İYE riskini artırırlar. Ürolitiyazisli hastalarda İYE sıklığının arttığını bildiren çok sayıda çalışma mevcuttur . Kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda İYE riskinin 12 arttığı bildirilmektedir . Escherichia coli antijenine antikor yanıtı, lokal IgA 10,11
salgılanması, düşük idrar PH’sı Tom-Horsfall glikoproteini üropatojenin İYE oluşturma riskini azaltır. P fimbrialı Escherichia coli’lerin üriner sistem mukozasına yapışma özelliği daha fazla olup enfeksiyona zemin oluştururlar. Klinik İdrar yolu enfeksiyonu klinik bulguları yaş, enfeksiyonun üriner sistemdeki lokalizasyonuna ve şiddetine göre değişkenlik göstermektedir . Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde bulgular genellikle nonspesifiktir. Kusma, kilo 13
alımında yetersizlik, emme güçlüğü, huzursuzluk, uzamış ikter, ishal, kötü kokulu idrar ve ateş benzeri bulgular görülür. Bu dönemde hastalar dikkatlice değerlendirilmeli ve İYE açısından tetkik edilmelidirler. İki yaşından sonra hastalar karın ağrısı ve ateş, okul çağı çocuklar ise daha çok dizüri, suprapubik hassasiyet, ani ve sık idrara çıkma gibi alt üriner sistem enfeksiyon bulguları ve karın ağrısı, yan ağrısı, işeme bozuklukları, kabızlık, ateş gibi şikayetlerle başvururlar (Tablo 2). Yapılan bir çalışmada acil servise başvuran 7442 hastanın %5.4’nün karın ağrısı nedeni ile başvurduğunu ve bu hastalardaki karın ağrısı yapan nedenler içinde İYE’nu %8 olarak bulmuşlardır . Yüksek ateş, yan ağrısı gibi bulgular piyelonefriti akla getirmelidir. Kendini ifade edebilen çocuklarda klinik bulgularla enfeksiyonun 14
lokalizasyonu tahmin edilebilir.
60
Arşiv, 2009
Taşkesen ve Karabay Bayazıt
Tablo 2. İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklardaki klinik bulgular Yaş
Klinik Bulgular
0-3 ay
İshal, beslenme güçlüğü, huzursuzluk, kötü kokulu idrar, ateş, uzamış sarılık, kilo alımında yetersizlik
3 ay-2 yaş
Kusma, iştahsızlık, ateş, ishal, gelişme geriliği, kabızlık
2-5 yaş
Karın ağrısı, ateş, kusma
5 yaş ve üstü
Dizüri, sık idrara çıkma, acil idrar yapma hissi, karın ağrısı, yan ağrısı, ateş
Tanı İYE düşünülen hastalarda dikkatli bir öykü ve fizik muayene tanıyı koyma ve altta yatan anatomik ve fonksiyonel anomalileri saptamak açısından önemlidir. İşeme ve kabızlık öyküsü alınmalı, aile bireylerinin ürolojik anomali açısından sorgulanmaları gerekir. Fizik muayenede hastanın boy, tartı ve kan basıncı ölçülmelidir. Dış genital ve sakral bölgenin (sakral gamzelenme, fimozis, labial füzyon) dikkatli incelemesi yapılmalıdır. Genital muayenede meatus darlığı, labial adezyon ve vulvovajinit değerlendirilmelidir . Şiddetli 15
konstipasyon veya enkoprezis olan çocuklarda rektal muayene yapılmalıdır . 16
İdrar analizi: Alınan 5-10 cc santrifüje edilmiş idrar örneğinin ışık mikroskobu altında 40’lık büyütmede incelenmesi ile her sahada beş veya daha fazla lökosit bulunması piyüri, bakteri görülmesi ise bakteriüri olarak değerlendirilir . Piyüri ve bakteriürinin pozitif prediktif değeri %84.6 olarak 18 bildirilmiştir . Steril piyüri idrarda anlamlı lökosit olmasına rağmen bakterinin 17
idrarda tespit edilememesidir. Steril piyüri tam tedavi edilmemiş İYE, ateş, dehidratasyon, ürolitiazis, interstisiyel nefrit, renal tübüler asidoz, renal tüberküloz, vajinit, kistik böbrek hastalığı, hidronefroz, apandisit gibi durumlarda görülür. Lökosit esteraz: Nötrofiller içindeki esterazı dipstik testi ile belirler. Bazı durumlarda yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar verebildiği için güvenilirliği sınırlıdır.
61
Arşiv, 2009
Taşkesen ve Karabay Bayazıt
Nitrit testi: Bakterilerin nitratı nitrite dönüştürmesi ve nitritin dipstik testi ile tespit edilmesi esasına dayanan bir yöntemdir. Nitratların nitrite dönüşmesi için mesane içinde ortalama 3-4 saat zaman aldığından en iyi olarak sabah alınmış ilk idrarda saptanabilir. İdrar kültürü ile doğrulanmış İYE’li çocuklarla ilgili çalışmada nitrit testi pozitifliği %65.4 olarak bulunmuştur . Tablo 3’de 19
idrar stripi ile saptanan bulguların idrar yolu enfeksiyonu için duyarlılık ve özgüllük yüzdeleri verilmiştir. Tablo 3. İdrar stripi ile saptanan bulguların duyarlılık ve özgüllük yüzdeleri Test
Duyarlılık %
Özgüllük %
LEA
83
78
Nitrit
53
98
LEA/nitrit
93
72
Lökositüri
73
81
Bakteriüri
81
83
LEA/nitrit/mik
99.8
70
LEA: lökosit esteraz, mik: mikroskobi
İdrar kültürü: İdrar kültürü idrar alınma yöntemine göre değişmekle beraber kontaminasyon riski olduğundan bazen yanlış olarak yorumlanabilir. Uygun şartlarda alınmış idrar örneğinde anlamlı bakterinin üremesi İYE tanısı için altın standarttır. İdrar kültürü için idrar elde etmek için sık kullanılan yöntemlerden biri olan perineye steril torba bağlama kontaminasyon riskinin yüksek olması nedeni ile yanlış pozitiflik oranı %85 olarak bildirilmiştir . Diğer yöntemler orta akım idrar, üretral kateterizasyon ve suprapubik aspirasyondur 6
(Tablo 4).
62
Arşiv, 2009
Taşkesen ve Karabay Bayazıt
Tablo 4. İdrar elde etme yöntemi ve sonuçlarının yorumlanması İdrar elde etme yöntemi Suprapubik aspirasyon Transüretral kateterizasyon
Temiz işeme Erkek Kız
Tekrar
Koloni sayısı Gram (-) basil >0 Gram (+) kok > 1000 >105 104-105 103-104 104 3 örnek >105 2 örnek >105 1 örnek >105 50.000-100.000 10.000-50.000 10.000-50.000