SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONUNDA VIRTUAL CROSS-MATCH UYGULAMASI PROF.DR.MAHMUT ÇARİN TIGED- 15 NİSAN 2010 BODRUM
Patel ve Terasaki, N Engl J Med 1969; 280:735-739 ‘Significance of the positive crossmatch test in kidney transplantation’
Nakil öncesi, donöre özgü antikor (DSA) tespitinde komplemana bağlı sitotoksisite (CDC-XM) testi altın standart olmuştur.
Hiperakut antikor aracılı rejeksiyon
Humoral Theory of Transplantation Paul I. Terasaki HİPERAKUT REJEKSİYON AKUT REJEKSİYON KRONİK REJEKSİYON
HUMORAL TEORİNİN SONUÇLARI VE ÖNERİLER
ANTİKOR
ANTİKOR VARLIĞI ANTİKORLARIN ETKİSİ ANTİKOR ÖZELLİĞİ ANTİKOR SAPTANMASI
DESTEKLEYİCİ YAYINLAR Am J Transplant 2003 Jun 3(6): 665-73
Eğer HLA antikorları rejeksiyona neden oluyorsa rejeksiyondan önce saptanmalıdır.
Grefti fonksiyone olan hastaların %30’unda antikor vardır ancak bu durum “Humoral Teori”yi çürütmez. Çünkü teori hasarın ilerleyici olduğunu ve antikor varsa bir gün mutlaka organ yetmezliği olacağını savunmaktadır. P. Terasaki; 2003
Antikor endotele bağlanır ve bir hasar döngüsü oluşturur ancak onarım aylar, yıllar boyunca sürebilir.
Damar intimasındaki kalınlaşma yavaş seyirlidir ve ilerleyicidir.
Kısaca hasar onarımdan daha hızlıdır.
Anti-HLA Antikor Spesifikliği
Greft rejeksiyonunda serumda saptanan antikorlar çoğunlukla donöre karşı değildir. Çünkü rejeksiyon sırasında donöre yönlenmiş antikorların greft tarafından absorbe edildiği düşünülmektedir.
Lee ve Ceppellini
C.Süsal, G.Opelz
CDC-XM, nakil sonrası saatler/günler içerisinde meydana gelen ve allogreft rejeksiyonu ile greft kaybı açısından artmış risk ile ilişkili olan düşük seviyedeki DSA’ları tespit etmek için yeterli hassasiyete sahip değildir. Gebel HM et al. Am J Transplant, 2003
Daha hassas olan flow sitometri cross-match (FC-XM), bir çok nakil merkezinde DSA tespitinde kullanılan hücre tabanlı mevcut en iyi test olarak kabul edilmektedir.
!!!
Anlamlı olmayan antikorların, hücre yüzeyine özgül olmayan bağlanmaları nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir
!!!
Wen R et al. Kidney Int, 2006
Anti-HLA antikor tespitinde, tek HLA molekülleri ile kaplı solid faz immün (SFI) testlerin kullanıma girmesi sınıf I ve II antijenlerine karşı yönlenmiş HLA antikorlarının tespitinde özgüllüğü ve hassasiyeti artırmıştır.
Amico et al. Curr Op Immunol, 2009
Hassasiyet
Boncuk tabanlı florometrik testler > kolorimetrik ELISA (Single antigen flow-beads, Luminex)
Luminex yöntemi; ELISA ile tespit edilen antikorlardan 2 kat daha fazla sıklıkta antikor tespit eder. Zachary et al. Human Immunol, 2009
Bu yeni teknikler; cross-match sonuçlarının doğru bir şekilde öngörülmesini sağlama potansiyeline sahiptir.
VIRTUAL CROSS-MATCH BİR ÖNGÖRÜDÜR
Alıcının önceden karakterize edilmiş antikor spesifitelerine dayanarak, nihai cross-match sonuçlarının tahmin edilmesidir.
V Virtual
cross-match (vXM) terimi kullanıma yeni girmiş olmasına rağmen, uzun süredir uygulamada olan bir yaklaşımdır.
Preliminer cross-match ve hiperimmün plaklar
Eurotransplant
Kabul edilebilir uyumsuzluklar (Acceptable mismatches)
+
UNOS
Kabul edilemeyen uyumsuzluklar (Unacceptable mismatches)
Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı (Acceptable mismatch-EUROTRANSPLANT) Bir hastanın (özellikle yüksek oranda sensitize hastaların) hiç HLA antikoru oluşturmadığı HLA antijenlerinin belirlenmesidir.
Eurotransplant’ta HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ lokusları için kabul edilebilir uyumsuzluklar belirlenmektedir.
Bir hasta serumu, 50 donör hücresiyle yapılan bir PRA testinde 2 donör hücresi ile negatif reaksiyon vermiştir.
Kabul edilebilir uyumsuz antijenler
A2, A11, B7, B39, CW4
Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı
X
Yüksek oranda sensitize hastalar: PRA ≥%80-85
VIRTUAL PRA Hastaların gerçek PRA yüzdelerinin popülasyondaki HLA allel frekansına göre belirlenmesi Doxiadis IIN, Claas FHJ.Current Opinion Org Transplant, 2009
Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı Bir hastanın anti-HLA antikoru geliştirdiği allellerin gen frekanslarının bilinmesi ile geleneksel PRA değerinden daha doğru bir şekilde anti-HLA reaktivitesini yansıtan ‘gerçek (virtual) PRA yüzdesi’ hesaplanabilmektedir.
‘Gerçek PRA hesaplama Programına’ http://eurotransplant.nl/cms/index.php adresinden erişilebilmektedir.
Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı
http://eurotransplant.nl/cms/index.php
Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı Gerçek PRA değerleri %85 ve üstü olan hastaların nakil olabilme ihtimalleri kabul edilebilir uyumsuzluk programına dahil edilmeleri ile anlamlı derecede artmıştır. Bu hastaların %60’ı programa dahil olduktan sonraki 2 yıl içerisinde nakil olmuşlardır. Claas FHJ and Doxiadis IIN.Curr Op Immunol, 2009
Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı Anti-HLA antikor spesifiteleri geniş kapsamlı laboratuar çalışmaları ile belirlenmiş, gerçek PRA yüzdeleri hesaplanmış ve kabul edilebilir uyumsuzlukları tanımlanmış ve nakil olmuş olan yüksek oranda sensitize hastalarda yalnızca kısa dönem değil uzun dönem sonuçların da mükemmel olduğu bildirilmiştir.
Kabul edilemeyen antijenler (Unacceptable mismatch-UNOS) Transplantasyon için kontraendikasyondur.
İmmünolojik risk seviyesi çok yüksektir.
Bu antijenlere bağlı risk değerlendirmesinde pek çok faktör rol oynar. Zachary et al. Curr Op Organ Transpl, 2008
Riski etkileyen faktörler Uygulanan transplant protokolü
Hasta ile ilgili özellikler
Donör ile ilgili özellikler
Riski etkileyen faktörler
Nakil öncesi dönemde DSA varlığı veya nakil sonrası DSA gelişimi antikor aracılı rejeksiyon için anlamlı bir risk faktörüdür.
DSA varlığı/kabul edilemeyen antijenlerin belirlenmesi basit bir EVET/HAYIR cevabı değildir. Tambur et al.Am J Transpl, 2009
Kabul edilemeyen antijenleri tanımlama kriterleri
VIRTUAL CROSS-MATCH Tek antijen boncuklar kullanılarak yapılan HLA- antikor testlerinden elde edilen ayrıntılı HLA spesifitelerinin, potansiyel bir donörün HLA doku tipi ile karşılaştırılarak, bu donörle yapılacak nihai cross-match sonucunun öngörülmesine VIRTUAL CROSS-MATCH denir.
Hasta doku tiplemesi HLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP
Antikor tarama negatif
pozitif
PRA 0 Sensitize değil
Luminex/Flow tek antijen boncuklar HLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP
Donör HLA tiplemesi HLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP
Kabul edilemeyen antijenlerin belirlenmesi
VIRTUAL CROSS MATCH
VIRTUAL CROSS-MATCH
AKTÜEL CDC-XM --------------vXM Bunun sebebi, CDC-XM’in hassasiyet ve özgüllüğünün, vXM için kullanılan antikor testlerininkinden düşük olmasıdır.
KORELASYON OLDUKÇA KÖTÜDÜR Vaidya S et al. Transplantation, 2006 Nikaein A et al. Transplantation 2009
VIRTUAL CROSS-MATCH
AKTÜEL FC-XM --------------vXM Bunun sebebi, FC-XM’in hassasiyet ve özgüllüğünün, vXM için kullanılan antikor testlerininkine benzer olmasıdır.
KORELASYON >%85 Vaidya S et al. Transplantation, 2006 Nikaein A et al. Transplantation 2009
vXM’in prediktif değeri Negatif Prediktif Değer %91.1
Pozitif Prediktif Değer %94.8
Tambur et al.Am J Transpl, 2009
Tek antijen boncuklarla tespit edilen antikorların ‘gücünün’ klinik anlamlılık ile ilişki olduğu belirtilmiştir.
Tanımlanan bir HLA antikorunun ‘gücü’ XM’in önemli bir göstergesidir.
Antikorların gücünün belirlenmesi Ortalama floresan yoğunluğu=Mean Floresence Intensity (MFI)
Bir antikorun gücünü belirlemede iki analiz tipi vardır: Anti-HLA antikorunu tanımlayan tek bir antijen boncuğunun MFI’sı
DSA MFI’sının pozitif kontrol MFI’sı ile bölünmesi sonucu oluşan oran Morris GP et al. Hum Immunol, 2010
MFI