İdrar kaçıran çocukta tanı

Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı İzmir

Yararlanılan kaynaklar •

International Children’s Continence Society (ICCS) – Standardization of terminology of LUT function in children and adolescents (2006) – Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence (2010) – Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis (2010) – Management of dysfunctional voiding in children (2010)

•

4th International Consultation in Incontinence (ICI Paris 2008) – Diagnosis and management of urinary incontinence in childhood (Incontinence ,4th edition, 2009)

•

Türkiye Enürezis Çalışma Grubu – Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu (2010)

Sunum Planı 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Alt üriner sistem bozukluk semptomları Tanımlar Öykü Fizik muayene Girişimsel olmayan tanı yöntemleri Girişimsel tanı yöntemleri

1. Semptomlar • Depolama fazı semptomları 1. 2. 3. 4.

Artmış veya azalmış işeme sıklığı İdrar kaçırma (inkontinans) Sıkışma (urgency) Noktüri Mesane kontrolünü kazanan çocuklarda veya >5 yaş

1. Semptomlar • Depolama fazı semptomları İdrar kaçırma Aralıklı

Sürekli • Ektopik üreter • Eksternal sfinkter hasarı • Tüm yaş grupları

Gündüz idrar kaçırma

Gece idrar kaçırma (enürezis, enürezis nokturna) • >5 yaş grubu

1. Semptomlar • İşeme fazı semptomları İşemeye başlamada zorluk (hesitancy) Zorlanma (straining) Zayıf akım Aralıklı işeme

1. 2. 3. 4. •

3 yaşına kadar fizyolojik

1. Semptomlar • Diğer semptomlar 1. Tutma manevraları 2. Tam boşaltamama hissi 3. İşeme sonrası damlama •

Vajinal reflü

4. Genital veya alt üriner sistem ağrısı

1. Semptomlar • En önemli 4 parametre 1. 2. 3. 4.

İdrar kaçırma İşeme sıklığı İşenen hacim Sıvı alımı

2. Tanımlar

İdrar Kaçırma

Patolojik

Fizyolojik 5 yaşına kadar

5 yaşından sonra

Mesane disfonksiyonu

Fonksiyonel

Organik

Mono. EN (MEN)

Ektopik üreter

Primer Sekonder

Üretra anomalisi

non-MEN

Poliüri

Sadece gündüz

Nörojenik mesane

Monosemptomatik enuresis nokturna ve nokturi patofizyolojisi

Mesane disfonksiyonu (non-MEN ve izole gündüz semptomları) Aşırı aktif mesane, Diskoordine İşemeyi erteleme sıkışma inkontinansı (disfonksiyonel) işeme) (seyrek işeme)

Erken çocukluğun fizyolojik idrar kaçırma durumunun devamı

Genellikle edinsel - Yanlış oturma - Ağrılı işeme (İYE)

Sıkışma

Zayıf akım Kesintili işeme İYE Dışkılama problemleri

İdrar kaçırma Sık işeme Sistometri: Detrusor aşırı aktivitesi

Üroflow: Staccato akım Ürodinami: Sfinkter aktiv. ↑

Alışkanlık

Tutma manev.

Sıkışma (dolu mes.) Davranış bozuklukları

Hipoak. Mesane Zorlanarak işeme Kesintili işeme Hipoaktif detrusor

Diğer alt üriner sistem bozuklukları

Stres inkontinansı

• Egzersiz • Abdom. basınç ↑ Nörolojik olarak normal çocuklarda nadir

Giggle (kıkırdama) inkontinans • Gülme sırasında veya sonrasında kısmi/tam işeme • Kızlarda sık • Erişkin yaşa dek Mesanede anatomik, nörolojik bozukluk ve İYE yok Genel hipotonik dur. İşeme refleksi

Vajinal reflü

İşeme sonra. 10 dk içinde Islatma Labial adezyon Huni hymen Yanlış pozisyon Obesite Başka semptom yok

Gündüz olağandışı sık işeme

>3 yaş Mesane kontrolü En az 1/saat Hacim 3 cm

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler d. İdrar analizi • Bakteriüri, pyüri…….İdrar yolu enfeksiyonu • Glukoz……………….Diabetes mellitus • Düşük dansite………Diabetes insipidus, tübülopati, KBH • pH……………………Tübülopati, İYE; irritatif semptomlar • Proteinüri…………...Kronik böbrek hasarı • Kalsiyum….…………Hiperkalsiüri ilişkili pollaküri, dizüri, sıkışma

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG • İşeme sırasında idrar akımının ölçülmesi – – – –

İşenen hacim Rezidü idrar (USG ile) İşeme hızı İşeme paterni

• Detrusor ve sfinkter fonksiyonu • Tüm ürodinamik yöntemlerin en az invazif olanı – Çocuklar için ideal test – İdrar eğitimi sonrası çocuklarda tanıya esas teşkil eder

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG

İdeal idrar akım eğrisi

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG En önemli parametre eğrinin şeklidir Çan

Normal idrar akım eğrisi

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Kule

Aşırı aktif detrusor

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Plato

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG

İntermitan (fraksiyone)

Detrusor aktivitesi olmayan ve abdominal kasların kasılması ile işeyebilen çocuğun idrar akım eğrisi

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG Staccato

Detrusor – sfinkter dissinerjisi olan bir hastada idrar akımı ve EMG

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler e. İdrar akımı ± EMG • Kesin bir yargıya varmadan önce – >1 eğri elde edilmeli – 3 eğri önerilir

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler f. Ultrasonografi • Alt üriner sistem disfonksiyonu düşünülen tüm çocuklarda tarama amaçlı yapılmalıdır • Mesane dolu (işeme öncesi) ve boş (işeme sonrası) yapılmalıdır • Ayrıca üst üriner sistem de değerlendirilir

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler f. Ultrasonografi • Mesane dolu iken – Mesane hacmi – Mesane duvar kalınlığı

• Artmış: >3-5 mm (>%50 dolu iken) • Uzun süreli idrar depolama/boşaltma problemi (PUV, nörojen mesane)

– Mesane duvar yapısı • Trabekülasyon, divertikül

– Mesane boynu görünümü – Alt üreter dilatasyonu

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler f. Ultrasonografi • İşeme sonrası – Rezidü idrar • Yaşa göre normal mesane kapasitesinin >%10’u • Normal: 0-5 mL, eşik düzey 6-20 mL, patolojik >20 mL • Detrüsor kas yetersizliği • Diskoordine işeme

5. Girişimsel olmayan tanısal tetkikler f. Ultrasonografi • Rektum – Genişlemiş rektum (>30 mm) – Mesane tabanına bası

Kabızlık göstergesi

5. Girişimsel tanısal tetkikler a. b. c. d. e.

Ürodinami Voiding sistoüretrografi Videoürodinami Spinal MRG Sistoskopi

5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami • Mesanenin dolma ve boşalma fazları değerlendirilir • Dolma fazı – – – –

Mesane doluluğunu algılama bozukluğu Detrusor aşırı aktivitesi Vezikal basınç Mesane kapasitesi

• İşeme fazı – Detrusor hipoaktivitesi – Disfonksiyonel işeme

5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami: İndikasyonlar • USG’de – kalın duvarlı mesane + zayıf akım (obstrüksiyon) – Dilate alt üreterler (VUR, yüksek basınç) • Mesane boynu disfonksiyonu şüphesi • Nörolojik öykü (serebral palsi, spina bifida) • Anatomik problemler (PUV)

5. Girişimsel tanısal tetkikler a. Ürodinami

5. Girişimsel tanısal tetkikler b. Voiding sistoüretrografi • Rutin yeri yok • İndikasyonları – – – –

Semptomatik İYE (VUR) Çift toplayıcı sistem Üreterosel Üst üriner sistem dilatasyonu

5. Girişimsel tanısal tetkikler c. Videoürodinami Depolama ve işeme evrelerinde mesane çıkımının durumunu gösterir • İnkontinans nedenini belirlemede yardımcı olur

5. Girişimsel tanısal tetkikler d. Spinal MRG • İdrar ve dışkı inkontinansı • Orta hat bulguları • Anormal nörolojik muayene

Özet

Çocuklarda idrar kaçırmanın sınıflaması

İdrar kaçırmada tanısal değerlendirme basamakları Temel değerlendirme

Ayrıntılı medikal öykü (skorlama) Mesane (± barsak) günlüğü Fizik inceleme İdrar analizi

İleri değerlendirme Ultrasonografi (MEN hariç) İşemenin gözlenmesi İdrar akımı ± elektromyografi

Özel değerlendirme Organik sebeplerde Böbreklerin riskte olduğu fonksiyonel bozukluk. Eşlik eden patolojilerin varlığında

Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım

Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım • Sekonder EN nedenleri dışlanmalı – Uyku apnesi (obstrüktif havayolu hastalığı) – Obesite – Konstipasyon – Disfonksiyonel işeme

Enuresis nokturnada tanısal yaklaşım • Patofizyoloji aydınlatılmalı – Düşük mesane kapasitesi • Beklenen kapasitenin %130

Disfonksiyonel işemede minimum değerlendirme • • • • •

Öykü Fizik muayene Böbrek ve mesane ultrasonografisi İdrar akım çalışması (üroflov) Postvoiding rezidü ölçümü

Non-nörojenik detrusor ve pelvik taban disfonksiyonu çoğu vakada doğru olarak belirlenebilir.

İdrar kaçıran çocuk

Öykü

Klinik değerlendirme

İdrar akımı / USG

Skorlama Mesane günlüğü

Normal

Anormal

Uzmana gönder

Normal

Anormal

Uzmana gönder

Diğer uzmanlık alanlarına konsülte etmeyi gerektiren semptom ve eşlik eden morbiditeler

• • • • • •

Fekal inkontinans ve/veya kabızlık İYE, poliüri, polidipsi Davranış bozukluğu Orta hat defekti (gergin kord) Uyku apne sendromu Sürekli idrar inkontinansı, nörojen mesane

Gastroenteroloji Nefroloji, üroloji Psikiyatri Nöroloji Solunum Üroloji, Cerrahi

Sonuç • Çocuklarda idrar inkontinansı heterojen bir olaydır • Fonksiyonel tipler (%90-95) organik tiplerden (%5-10) çok daha fazladır • Başarılı tedavi için temel şart enürezis ile enürezis + gündüz semptomları olan çocukları ayırt etmektir • Tanı ve tedavi çoğunlukla non-invazif değerlendirmelere dayanır

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

Barr score • The Barr score quantifies the amount of faeces in four different bowel segments (ascending colon, transverse colon, descending colon and rectum) and also the quality of faeces, i.e. granular and rock-like faeces. Minimum score is 0 and maximum score is 22. A radiograph is considered positive for constipation when the score is >/=10 points [2].