Döküntülü Hastaya Yaklaþým Approach to the Patient with Exanthem

Dr. Nilden Tuygun*, Dr. Gönül Tanýr** Özet Deri döküntüleri çocukluk çaðýnýn bulaþýcý hastalýklarýnýn bazýlarýnýn asýl bulgusu olduðu gibi bazý hastalýklarda da hastalýðýn seyri esnasýnda minör bulgu olarak karþýmýza çýkabilmektedir. Akut döküntülü hastalýklarda lezyonun niteliði makulopapüler, peteþiyal, papüler ya da veziküler olabilir. Döküntülü bir hastaya yaklaþýmda öyküde hastanýn geçirmiþ olduðu enfeksiyonlar, aþýlanma durumu, döküntülü hastayla temas öyküsü ve çevrede benzer hastalýk varlýðý, prodromal dönem ve bu dönemdeki belirtiler, eþlik eden belirtiler, döküntünün niteliði, rengi, baþladýðý bölge, daðýlýmý ve süresi sorgulanmalýdýr. Patognomonik ya da diðer tanýsal bulgularýn saptanmasý önemlidir. Tam kan sayýmý ve periferik yayma incelemesi klinik tanýya yardýmcý olacak laboratuvar testleridir. Serolojik testler ve kültür incelemeleri tanýyý doðrulamak ve bildirim amaçlý olarak yapýlmalýdýr. Anahtar Sözcükler: Döküntü, bulaþýcý hastalýk, çocukluk çaðý.

Abstract Exanthem is not only the major sign in some contagious diseases in pediatric patients, but may be seen as a minor symptom in the progress of some other diseases as well. The nature of the lesions can be maculopapular, petechial, papular or vesicular in acute exanthematous diseases. The differential diagnosis of the acute exanthems is based on a number of factors, including history of infectious disease and immunization, type of prodromal period and the symptoms accompanied with the rash, features of the rash as distribution, color, origin and duration of the rash and presence of pathognomonic or other diagnostic signs. Complete blood cell count and peripheric blood smear are helpful tests in diagnosis but cultures and serologic tests must be used for identification of the causative agent or for demonstration of the development of spesific antibodies. Key Words: Exanthem, infectious disease, childhood.

1. Çocukluk Çaðýnýn Viral Döküntülü Hastalýklarý Kýzamýk (Rubeola, measles): Etken Paramiksovirüs üyesi olan bir RNA virüsüdür. Oda ýsýsýnda 34 saat aktif olarak kalabilmektedir. Ýnkubasyon süresi 10-12 gün arasýnda deðiþir. Prodromal dönem 3-5 gün süreli düþük ve orta dereceli bir ateþ yüksekliði, öksürük ve nezle ile baþlar; fotofobi, bulbar konjonktivit eþlik eder. Koplik

lekeleri kýzamýðýn patognomonik bulgusudur. Yanakta alt 2. molar diþ hizasýnda eritemli zeminde noktasal beyaz-gri taneciklerdir. Prodromal dönemde görülür, döküntü baþladýktan 12-18 saat sonra kaybolur (1). Döküntünün baþlamasýyla ateþ 40-40.5 0 C’ye yükselir ve 3-4 gün kadar sürer. Döküntü makulopapüler özellikte, olup saçlý deri ve yüzden baþlar, üçüncü günde gövde ve ekstremitelere yayýlýr, üçüncü günden sonra baþladýðý yerden itibaren solmaya baþlar ve ortalama 6-7 günde tümüyle kaybolur. Yüz ve gövdede birleþme eðilimindedir. Lezyonlar soyularak ve birkaç günde gerileyen hiperpigmentasyonla iyileþir. Hastalýðýn beþinci gününden sonra ateþin sürmesi komplikasyon varlýðýný düþündürür. En sýk komplikasyonlarý akut otitis media ve pnömonidir. Kýzamýklý hastanýn bulaþtýrýcýlýðý döküntü öncesinde 2-4 gün, sonrasýnda dört gündür (2). Kýzamýkçýk (Rubella): Etken Togavirüs ailesinden bir RNA virüsüdür. Ýnkubasyon süresi 14-21 gündür. Virüs döküntüden yedi gün önce ve 14 gün sonra nazofarenksten izole edilebilir. Ancak asýl bulaþtýrýcýlýk beþ gün önce ve altý gün sonra olur. Prodromal dönem hafif nonspesifik bulgularý içerirse de,

Kýzamýðýn kulak arkasýndan baþlayan döküntüsü

*Uzm.; Dr. Sami Ulus Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hast., Ankara **Uzm.; Dr. Sami Ulus Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hast. Pediatrik Enfeksiyon Uzm., Kli. Þefi, Ankara

• 2005• cilt 14 • sayý 2 • 26

Su çiçeðinin farklý evre lezyonlarý

genellikle görülmez. Döküntüden en az 24 saat önce hastalýk için karakteristik olan lenfadenopatiler ortaya çýkar. Postoriküler, suboksipital ve posterior servikal yerleþimlidir. Yumuþak damakta, Forscheimer lekeleri denilen pembe renkli enantemlerin görülmesi hastalýk için patognomoniktir, ancak %20 hastada görülebilir. Döküntü açýk pembe renkli makulopapüler tarzda olup saçlý deri ve yüzden baþlar, birinci gün sonunda tüm vücuda yayýlýr, ikinci gün baþladýðý yerden solar ve üçüncü gün kaybolur. Lezyonlar tek tek görülür, birleþmez. Soyulma ve hiperpigmentasyon görülmez (2, 3). Eritema enfeksiyozum (5. Hastalýk): Parvovirüs B19’un neden olduðu hafif

Meningokokseminin son evresi (purpura fulminans)

seyirli bir enfeksiyon hastalýðýdýr. Bir-iki hafta süren inkübasyondan sonra prodromal dönem olmaksýzýn aniden yüzde tipik döküntü ile baþlar. Döküntü baþladýðý an viremi kaybolur ve bulaþtýrýcýlýk biter. Parvovirus B19 kronik hemolitik anemili ve immun yetmezlikli hastalarý aplastik krize sokabilir. Aplastik krize girmiþ anemili hastalar bu dönemde çok bulaþtýrýcýdýr (3). Döküntü çok kaþýntýlýdýr, soyulma olmaksýzýn iyileþir. Döküntü üç evreli makulopapüler tarzdadýr, evreler her zaman birbirinden ayýrt edilemez. 1. Evre: Yüzde 'tokat yemiþ görünümü' denilen kýzýla benzeyen tablodur. 2. Evre: Gövdede ve ekstremite proksimaline yerleþen, ortadan solmaya baþlayan, retiküler, 'dantela tarzý' döküntü olur. Ekstansör bölgelerde görülür, el ve ayaklar korunur. 3. Evre: Sýcak banyo, heyecan, egzersiz ve minör travmalar sonucu oluþan rekürren döküntüler alevlenme ve azalmalarla, ortalama 11 gün (2-39 gün) sürer (2). Roseola enfantum (6. Hastalýk): Human Herpes Virüs (HHV) tip 6'nýn yol açtýðý, bazen de HHV tip 7'nin döküntüsüz olarak benzer tabloya neden olduðu bir enfeksiyon hastalýðýdýr. Ýnkubasyon süresi 10 gündür. Bulaþtýrýcýlýðý bilinmemektedir. Ani baþlayan ve üç-dört gün içinde 40-40.5 0C'ye yükselen ateþ ve hafif nezle belirtileri prodromal dönemi oluþturur. Ateþ %6 olguda konvülziyona yol açar. Servikal ve oksipital lenfadenopati eþlik edebilir. Ateþ çok yüksek olmasýna karþýn genel durum son derece iyidir. Ateþ 3-4 gün yüksek kalýp kriz þeklinde düþer. Ateþ düþünce hemen ya da bir gün sonra gövdeden baþlayýp ekstremitelere yayýlan 23mm çaplý makülopapüler tarzda lezyonlar ortaya çýkar. Döküntü 1-2 gün sürer. Bazen yalnýzca yüz ve gövdede oluþur, basmakla solar, soyulma ve hiperpigmentasyon olmaksýzýn iyileþir. Periferik yaymada ilk 24-36 saat polimorfonükleer lökosit hakimiyeti ile lökositoz görülürken, 2. günden sonra mononükleer lökosit hakimiyeti ile birlikte lökopeni olur (2, 4). Suçiçeði (Varisella): Etken, Herpesvirüs grubundan Varisella zoster virüstür. Ýnkubasyon süresi 11-21 gün, ortalama 16 gündür. Bulaþtýrýcýlýðý döküntüden 24 saat önce baþlar, tüm lezyonlar krutlanana dek sürer. Hafif ateþ, halsizlik gibi yakýnmalarýn

• 2005• cilt 14 • sayý 2 • 27

olduðu bir prodromal dönemi izleyen, gövdeden baþlayýp yüz ve ekstremitelere santripedal biçimde daðýlan döküntüler oluþur (1). Lezyonlar küçük kýrmýzý papüllerle baþlayýp gözyaþý damlasý biçiminde eritematöz tabanlý veziküllere dönüþür. Vezikül içindeki berrak sývý 8-12 saat sonra bulanýklaþýr ve püstül olur, krutlanarak 1-3 haftada iyileþir. Lezyonlar üç gün boyunca çýkmaya devam eder. Her lezyonun yaþý farklýdýr. Saçlý deri, aðýz mukozasý ve gözü tutabilir. Döküntü ile 3-4 gün ateþ yüksek olur. Bazan döküntü hemorajik olabilir, sekonder bakteriyel enfeksiyon geliþmezse skarsýz iyileþir Çok kaþýntýlýdýr. Kabuklar kalkýnca geçici depigmentasyon býrakýr (4). Enterovirüslerin neden olduðu döküntülü hastalýklar: ECHO virus 2, 4, 5, 6, 9, 16, 17, 25 ve Koksaki virüs A2, A4, A9, A16, B3, B4, B5 ateþ ve döküntü yapan enteroviral enfeksiyonlardýr. Genellikle rubelliform, yani kýzamýkçýk benzeri jeneralize ya da yalnýzca el ve ayak tabanýný tutan, soyulmadan ve skar býrakmadan iyileþen pembe renkli döküntüler yapar. Sonbahar ve yaz aylarýnda, ateþli ve döküntülü bir hastada aseptik menenjit saptanýrsa, enteroviral enfeksiyon akla gelmelidir (2). Herpanjina: Koksaki virüs A4 ile ortaya çýkar, ani yüksek ateþ ve boðaz aðrýsýný izleyerek, aðýz içinde arka tarafta çok sayýda yaygýn, aðrýlý ülserler olur. Herpetik gingivostomatit ile karýþabilir, ancak herpesvirüse baðlý lezyonlar daha çok aðýz mukozasýnýn ön bölümlerine yerleþir (5). El-ayak-aðýz hastalýðý: En sýk koksaki virüs A16, sonra A4-7, A9, A10, B2, B5'in etken olduðu bulaþýcýlýðý yüksek, hafif seyirli bir enfeksiyon hastalýðýdýr. Aðýz içinde dil, sert damak ve yanak mukozasýnda ülserler, sonra el ve ayaklarýn dorsal bölümleri ve parmak kenarlarýnda oval biçimde deri çizgilerine paralel 2-10 mm çaplý vezikülöpüstüller olur. Üç yerleþim yerinin üçünü de tutmayabilir. Nadiren tüm vücuda yayýlýp 5-7 günde skarsýz iyileþir (5). Enfeksiyöz Mononükleoz: Ebstein-Barr Virüs (EBV), Cytomegalovirus (CMV), tokzoplazma, adenovirüs, kýzamýkçýk virüsü, hepatit A virüsü, human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyöz mononükleoz nedeni olabilir (6).

Ebstein-Barr virusünün neden olduðu enfeksiyöz mononükleoz: Ýnkubasyon süresi 4-6 hafta arasýnda deðiþir. Ateþ, boðaz aðrýsý ve halsizlik gibi nonspesifik belirtiler prodromal dönemi oluþturur ve 2-3 gün sürer. Ateþin daha yükselmesiyle klinik bulgular ortaya çýkar. Jeneralize lenfadenopati, hepatosplenomegali ve membranöz tonsillit görülebilir. Palatal peteþiler, %25 hastada yumuþak ve sert damak birleþme yerinde görülür. Periorbital ödem hastalarýn yarýsýnda saptanabilir. Döküntü yaygýn makulopapüler tarzda hastalarýn yalnýzca %10-15'inde görülür. Klinik bulgularýn varlýðý, 1000040000/mm3 arasý lökositoz varlýðý ve serolojik doðrulama enfeksiyöz mononükleozis triadýný oluþturur. A grubu beta-hemolitik streptokoklar olgularýn %25'ine eþlik edebilir. Boðaz kültürü sonucuna göre üreme varsa mutlaka penisillin ile tedavi etmek gerekir. Çünkü ampisillin ile tedavi sonrasý antijenantikor reaksiyonu sonucu jeneralize bakýr rengi döküntü ortaya çýkar. Bu bir hipersensitivite reaksiyonu deðildir. Bu kiþiler yaþamlarýnýn herhangi bir döneminde ampisillin kullandýklarýnda diðer insanlarla ayný oranda alerji geliþtirirler. Hastalýk 10-20 günde kendini sýnýrlar (3, 6). 2. Meningokoksemi: Etkeni bir Gram negatif diplokok olan Neisseria meningitidis' dir. Fatal seyredebilen, ekstremite amputasyonlarýyla sonuçlanabilen bir hastalýktýr. Hastalýðýn prognozu tedaviye baþlama zamaný ile iliþkili olduðundan döküntüyü aydýnlatmak tanýsal açýdan acil önem taþýmaktadýr. Meningokoksemi yüksek ateþ, peteþiyal ve purpurik lezyonlar, taþikardi, hipotansiyon ve menenjit bulgularý ile karakterize þiddetli bakteriyel septisemidir. Genellikle bir yaþ altý çocuklarda görülür (4). Ýlk belirti ani baþlangýçlý yüksek ateþtir, 4-6 saat sonra geçici bir iyilik durumu olur ve hastalar bu dönemde yanlýþlýkla eve gönderilebilir. Bu dönemi izleyen 6-12 saat sonra döküntü baþlar ve genel durum hýzla bozulur. Döküntü iki evrede ortaya çýkar: 1- Erken evre: Yaygýn makülopapüler ve ya ürtikeryal döküntü biçiminde baþlayýp hemorajik lezyonlara dönüþebilir ya da baþlangýçtan itibaren peteþiyal olabilir. Peteþiler seyrek olabildiði için, tüm vücut ve kývrým yerlerinde aranmalýdýr. Ortasý gri renkli küçük septik emboliler de görülebilir.

• 2005• cilt 14 • sayý 2 • 28

2- Geç evre: Purpura fulminans olur, prognozun kötü olduðunu gösterir (7). Hastalýða ait lezyonlardan ödem, cilt altý enfarkt ile birlikte eritrositlerin damar dýþýna çýkmasý sorumludur. Benzer vasküler olaylar meninks ve diðer dokularda da ortaya çýkar. Meningokok enfeksiyonlarýnýn hemorajik cilt bulgularýnýn diðer Gram (-) mikroorganizmalara göre daha sýk görülmesi, meningokok endotoksininin cilt reaksiyonu yapýcý özelliði ve potansiyeline baðlýdýr. Ýlk 24 saat içinde tedaviye baþlanmayan olgularýn yaklaþýk yarýsý kaybedilirken, tedaviye ilk 12 saatte baþlamakla mortalite ve morbidite önemli ölçüde azalýr (6). Bu nedenle meningokoksemi döküntü ayýrýcý tanýsýnda akýldan çýkarýlmamasý gereken bir hastalýktýr. 3. Kýzýl: A grubu beta-hemolitik streptokoklarýn eritrojenik toksininin neden olduðu karakteristik, yaygýn eritematöz döküntü ile ortaya çýkan bir hastalýktýr. Daha önceden bu toksinle karþýlaþmýþ kiþiler toksine karþý antikor oluþturur ve toksini nötralize eder. Bu nedenle antikor bulunmayan kiþilerde döküntü olur.Ýnkubasyon süresi 1-7 gün arasýnda deðiþir. Ateþ, kusma, boðaz aðrýsý ve baþ aðrýsýnýn eþlik ettiði prodromal evre 12-24 saat sürer. Tedavi edilmezse ateþ 39.5 C'ye kadar yükselir ve 5-7 güne kadar uzayabilir. Penisilin ile 12-24 saatte ateþ düþer. Döküntü enantem ve ekzantemleri içerir. Tonsiller ödemlidir, üzerinde eksuda vardýr, palatal peteþiler görülebilir. Ýlk 2 gün hiperkeratotik membran nedeniyle beyaz çilek dili olur, 4-5. günler membran kalkar, parlak kýrmýzý mukoza kalýr, kýrmýzý çilek dili görülür. Gövdenin üst bölümünde skarlatiniform biçimde, eritrodermi zemininde zýmpara kaðýdý þeklinde noktasal kýrmýzý papüller oluþur, 4-5 günde tüm vücuda yayýlýr, el ve ayakta daha belirgin olan yaygýn deskuamasyon ile iyileþir. Pastia çizgileri, kývrým yerlerindeki peteþiyal döküntülerdir (1,6). 4. "Kýrmýzý göz, kýrmýzý aðýz" nedeni olan döküntülü hastalýklar: Viral döküntülü hastalýklardan kýzamýðýn ayýrýcý tanýsýnda yer alan ve biribiri ile karýþabilen bir grup hastalýktýr. Deri döküntüsü ile birlikte her klinik tabloya göre farklý göz ve aðýz mukozasý tutulumu gösterirler (6). Kawasaki Hastalýðý: Epidemiyolojik ve klinik özellikleri enfeksiyöz bir nedeni düþündürmesine karþýn etiyolojisi bilinmeyen

bir hastalýktýr. Daha önceden saðlýklý çocuklarda ortaya çýkan ve uzun süreli koroner arter hastalýðý ya da ölümle sonuçlanabilen bir akut vaskulittir. Erken dönemde taný konulup tedavi edilmesi prognozu iyileþtirir ve kardiyak sekelleri önleyebilir. Beþ günden uzun süren ve parasetamole yanýt vermeyen ateþe ek olarak aþaðýdaki 5 bulgudan dördünün olmasý taný ölçütleridir: 1. Bilateral pürülan olmayan bulbar konjonktivit (yarýk lamba ile üveit tespit edilebilir), 2. Aðýz bulgularý: Kýrmýzý çilek dili, dudaklarda ödem, eritem, fissür ve kanama, orofarengeal eritem, 3. Polimorf eritematöz döküntü (her türlü döküntüyü taklit edebilir), 4. El ve ayak bulgularý: Endurasyon ve ödem, periungal soyulma (2-3 hafta sonra), 5. Tek taraflý 1,5 cm'den büyük ve aðrýsýz lenfadenopati varlýðý (8). Toksik Þok Sendromlarý (Stafilokokkal / Streptokokkal): Eritrodermik makülopapüler döküntü ve 2-3 gün süren, 39.9 °C ve üzeri ateþ ile seyreden hipotansiyonun eþlik ettiði ciddi hastalýk tablolarýdýr. Taný ölçütleri arasýnda gastrointestinal sistem (ishal ya da kusma), böbrekler (BUN ve kreatininin en az 2 kat yükselmesi ve üriner sistem enfeksiyonu olmadan piyüri olmasý), karaciðer (AST, ALT ve/ya da total bilirubinin en az 2 kat yükselmesi), kas (þiddetli kas aðrýlarý olmasý ve/ya da kreatinin fosfokinazýn en az 5 kat yükselmesi), müköz membran (farengeal, konjonktival vb. hiperemi varlýðý ), santral sinir sistemi (ateþ ve hipotansiyon olmadan ve fokal bulgu olmaksýzýn bilinç ve oriyentasyon bozukluðu olmasý) tutulumu, trombositopeni ile belirlenen bulgulardan üç ya da daha fazlasý vardýr. Döküntüler soyulma gösterir (9). Stafilokoksik haþlanmýþ deri sendromu: Eritem ve sonrasýnda epidermisin yüzeyel katmanlarýnýn yaygýn ayrýlmasý ile karakterize toksine baðlý epidermolitik bir hastalýktýr. Staphylococcus aureus faj grup II (tip 3A, 3B, 5S, 71 ) sorumludur. S.aureus burun, konjonktiva ve/ya da göbek kordonunda enfeksiyona yol açmaksýzýn kolonize olabilmektedir. Ekzotoksin üreten tipler hematojen yolla deriye yayýlabilir. Eksfoliyatif toksin, stratum granülozum tabakasýndan intraepidermal ayrýlmaya ve akantolize yol

• 2005• cilt 14 • sayý 2 • 29

açabilir (6). Yenidoðan ve beþ yaþ altýnda sýklýkla görülür. Yenidoðanda generalize tipte olurken, yaþ büyüdükçe stafilokok toksinine karþý oluþan antikorlar toksini metabolize eder ve hastalýk lokalize biçimde kalýr. Jeneralize tipi yüz, boyun, aksilla ve inguinal bölgeden eritematöz lezyonlarla baþlar, yaygýn papüler erüpsiyon halini alýr, 24-48 içinde deride büyük ve gevþek büller oluþur. Cilt duyarlý duruma gelir ve hýzla aðýz, göz çevresi ve boyundan baþlayarak soyulur. Nikolsky fenomeni pozitiftir. Yani ciltte hafif sürtünmeyle epidermal ayrýlma olur, alttaki kýrmýzý, parlak bölge açýða çýkar. Soyulmalar iyileþme döneminde deðil, hastalýðýn aktif döneminde ortaya çýkar. Klinik bulgular ateþ, huzursuzluk ve dokunmayla aðlama ile kendini gösterir. Lokalize tipi ekstremite ve karýn alt bölgelerinde berrak ve/ya da hafif pürülan sývý içeren 1-3 cm çaplý büllerle karakterizedir. Sýklýkla bül patlamýþ ve epidermis soyulmuþ durumdadýr (3). Stevens-Johnson Sendromu ve Eritema Multiforme: Stevens-Johnson sendromu ve eritema multiforme major, klinik olarak üst üste binen tablolar olduðu için sinonim kabul edilebilir. Okul çocuðu ve adölesanda daha sýk görülen pek çok etiyolojik etmenin rol oynadýðý genel durumu bozan, cilt ve mukozalarý tutan bir hastalýktýr. Baþta sülfonamidler olmak üzere penisilinler ve difenilhidantoin vb ilaçlardan yaklaþýk 2-3 hafta sonra lezyonlar ortaya çýkar. Enfeksiyonlardan herpes simpleks,

Eritema multiformenin hedef lezyonlarý

mikoplazma ve klamidya enfeksiyonlarýna baðlý ortaya çýkabilir (3). Eritema multiforme denilen hedef lezyonlarla ortaya çýkabildiði gibi, mukozal tutulumla da baþlayabilir. Eritema multiformenin lezyonlarý; hedef biçiminde, ortasý koyu eritemli, etrafýnda beyaz halo, kenarlarý koyu eritematöz çizgi þeklinde fikse lezyonlardýr. Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, el ve ayakta ya da tüm vücutta görülebilir. Stevens-Johnsons Sendromu vezikülöbüllöz lezyonlar ile baþlar. En az iki müköz membraný ve gövdeyi tutar. Yassý plaklar, purpurik maküller oluþur (4). Dr. Nilden Tuygun Ýletiþim için: [email protected] Kaynaklar 1- Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ. Krugman's Infectious Diseases of Children. 10th edition. 1998. 2- Bligard CA, Millikan LE. Acute exanthems in children. Clues to differential diagnosis of viral disease. Postgrad Med 1986;79: 150-54, 159-67. 3- Kane KS M et al. Color Atlas and Synopsis of Pediatric Dermatology. The Mc Graw-Hill Companies, Inc.; 2002. 4- Gable EK. Pediatric exanthems. Primary Care 2000; 27: 359-69 5- Baykal C. Dermatoloji Atlasý 1.Baský .2000. 6- Long SS, Pickering LK, Prober CG. Pediatric Infectious Diseases 2nd edition Phileadelphia: 2003 7- Nelson DG, Leake J, Bradley J, Kupperman N. Evaluation of febrile children with petechial rashes: is there consensus among pediatricians? Pediatr Infect Dis J 1998;17:1135-40. 8- Yamamoto LG.Kawasaki Disease. Pediatric Emergency Care 2003;19:422-424 9- Weston WL, Lane AT. Color Textbook of Pediatric Dermatology. 199.

Kawasaki hastalýðýnýn polimorf eritematöz döküntüsü

• 2005• cilt 14 • sayý 2 • 30